新修订的支气管哮喘防治指南”(以下简称“指南”)今 年3月20日发表于《中华结核和呼吸杂志》2008年第3期。指南主要包括以下几个部分：引言、定义、诊断、常用药物简介、治疗和管理几个方面。撰稿力求 文字简洁、突出实用和结合国情，希望能够达到指导日常临床工作的作用。

　　首先强调了规范化的诊断和治疗，特别是开展哮喘的长期管理对提高哮喘的控制水平具有重要作用。因此，指南从哮喘分级、治疗目标、药物治疗方案和管理等方面贯穿了一条主线，全面强调了哮喘的控制。

　　一、诊断

　　诊断标准中修改了支气管舒张试验阳性的判断标准，即要求一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12％，且FEV1增加绝对值≥200 ml。

　　在分期上分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)和临床缓解期。但强调了“临床缓解期”这一概念，这是与国外指 南不同的地方。并且明确指出临床缓解期的判断标准为：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

　　分级上变化较大，这是需要广大医生深刻理解和掌握的。主张继续使用病情严重程度的分级，认为主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有 其应用价值。强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级。这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于取得更好的哮喘控制。

　　增加了相关诊断试验的内容，包括肺功能测定、支气管激发试验、呼气峰值流速(PEF)变异率、痰液中嗜酸粒细胞计数、呼出气一氧化氮(NO)检测以及变应原皮试和血清特异性IgE测定的临床意义。

　　二、常用药物简介

　　非常清楚地将治疗哮喘的药物分为控制性药物和缓解性药物。(1)控制性药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制， 代表性药物为糖皮质激素吸入剂(ICS)等;(2)缓解性药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，代表性药物为速效 β2受体激动剂吸入剂等。

　　再次强调了糖皮质激素(简称激素)是最有效的控制气道炎症的药物， ICS是长期治疗哮喘的首选药物。介绍了哮喘药物的新剂型，如透皮吸收剂型的β2受体激动剂。现有产品有妥洛特罗(tulobuterol)。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身性副作用，对预防晨降有效，使用方法简单。

　　明确指出长效β2受 体激动剂(LABA)吸入剂不应长期单独使用，应该在医生指导下与ICS联合使用。评价了白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位。

　　认为可减轻哮喘症状、改 善肺功能、减少哮喘的恶化。单独使用适合于轻度哮喘的治疗，作为联合治疗可减少中～重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的 临床疗效。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。指南认为抗胆碱药物舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱,起效也较慢,到目前为止尚没有证据表明在哮喘长期管理方面有显著的作用。

　　在新的药物治疗方面，根据国外研究结果评价了抗IgE治疗的作用。认为抗IgE单克隆抗体(omalizumab)可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者 的治疗，特别是经过ICS和LABA等多种药物联合治疗后症状仍未控制的严重过敏性哮喘患者。但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步 的观察。在我国尚未上市，价格昂贵将会使其临床应用受到限制。

　　变应原特异性免疫疗法(SIT)是一个老的话题。本次指南根据国内外循证医学研究的结果，公正评价了在哮喘治疗中的作用和地位。认为该疗法通过皮下给予常 见吸入变应原提取液(如螨、猫毛、豚草等),可减轻哮喘症状和降低气道高反应性。但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。我国变应原制备的标准化工 作有待加强。SIT应该是在严格的环境控制和药物治疗前提下进行。

　　对其它治疗哮喘药物的评价，如色甘酸钠和奈多罗米钠(nedocromil sodium)抗炎作用弱，作用效果不确切，不再作为成人轻度哮喘的治疗药物选择。抗组胺药物H1受体拮抗剂如口服第二代抗组胺药物如酮替芬、氯雷他定、 特非那丁等具有抗变态反应作用,但在哮喘治疗中的作用较弱，可用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者的治疗。

　　三、治疗

　　明确指出哮喘的主要治疗目标为达到并维持哮喘症状的控制。强调虽然哮喘目前尚无根治的办法，但以抑制气道炎症为主的治疗能够控制哮喘的临床症状。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，不正确的治疗其代价会更高。

　　在长期治疗方案的确定上，认为应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。

　　在药物的选择上，认为既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监督，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。

　　参照GINA文件，哮喘患者的长期治疗方案分为5级，并对初始治疗和升降级治疗有了比较清楚的规定。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方 案，若哮喘患者病情较重，应直接选择第3级治疗方案。如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制。当哮喘控制并维 持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。可考虑的减量方案：

　　1、单独使用中-高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％;

　　2、单独使用低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药;

　　3、吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量大约减少50％，仍继续使用长效β2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，可考虑停用药物治疗。但也同时指出以上降级方案目前尚缺乏足够的循证医学支持。

　　指南第一次提出了适合我国国情的治疗方案，但也存在缺乏循证医学支持的问题。指南认为对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重程度不同，长期控制药物可考虑使用：

　　1、吸入低剂量激素;

　　2、口服缓释茶碱;

　　3、吸入激素联合口服缓释茶碱;

　　4、低剂量口服激素联合口服缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要在临床上进一步研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。

　　关于哮喘急性发作的处理。强调可引起哮喘相关死亡的高危患者包括：

　　(1)有需要插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史;

　　(2)在过去一年中因为哮喘而住院或看急诊;

　　(3)正在使用或近期刚停用口服糖皮质激素;

　　(4)目前没有使用吸入性糖皮质激素;

　　(5)过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1瓶的患者;

　　(6)有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂;

　　(7)对哮喘治疗依从性差。增加了急性发作在家庭或社区中处理的内容。认为轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应及时到医院就诊。对急性发作的医院内治疗也有新的认识。认为部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。应重复使用速效β2受体激动剂，推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每4h 一次)。

　　联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能制剂能够取得更好的支气管舒张作用，可减少住院率。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素，特别是对速效β2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作的患者。雾化吸入糖皮质激素(如布地奈德)可减少全身糖皮质激素激素的剂量，可与速效β2受体激动剂联合应用。镁制剂不推荐常规使用，可用于重度急性发作(FEV1 25～30％)或对初始治疗反应不良者。

　　四、管理

　　首次在以下三个方面进行阐述：

　　1、建立医患之间的合作关系;

　　2、确定并减少危险因素接触;

　　3、评估、治疗和监测。再次强调了建立医患之间合作关系的重要性，认为是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识， 制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平定期评估、在症状和(或)最大呼气流量(PEF)提示哮喘控制水平变化的情况下，针对 控制水平及时调整治疗以达到哮喘控制。

　　参照GINA文件提出了哮喘长期管理的循环模式图,即评估、治疗和监测。认为哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。大多数患者或其家属通过医患合作制定的 药物干预策略，能够达到这一目标，患者治疗的起始及调整是以患者的哮喘控制水平为基础，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持 续循环过程。

　　指南也向广大医生推荐了一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试(Asthma Control Test ，ACT)、哮喘控制问卷(Asthma Control Questionnaire ，ACQ)。特别是ACT已通过国内10家医院验证。ACT仅通过回答有关哮喘症状和生活质量的5个问题的评分。不仅适用于临床研究，还可以在临床工作中 评估患者的哮喘控制水平，尤其适合在基层医疗机构推广,有助于增进医患双向交流，提供了反复使用的客观指标，便于长期监测。