探讨支撑显微喉镜下自制电刀切除治疗声门型喉癌的临床疗效。方法 回顾分析1998年3月~2009年8月我科对20例声门型喉癌采用支撑显微喉镜下电切术，术后随访12至144个月。结果 1例术后41个月复发，行全喉切除63个月未见复发，其余病人切除的声带部位最终所生瘢痕在形状及外观上均似声带形态，发音功能显著好于我们所作的喉裂开声带部分切或喉垂直部分切除。结论 支撑显微喉镜下自制电刀切除治疗声门型喉癌的临床疗效优于一般喉部分切除术，可达到显微喉激光手术疗效。

　　1 、材料与方法

　　20例病人均为声门型,都为男性,年龄48~75岁,平均66.4岁。病理诊断为鳞状细胞癌,

　　其中高分化7例,中分化11例,低分化2例。根据国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准(1992)第四版第二次修订的方案,原位癌(Tia)1例,T1a病变7例,T1b病变9例,T2病变3例。

　　手术方法,患者取仰卧位,略垫肩背,头后仰,经口气管插管,选用内径为6.0~6.5mm的麻醉插管。全麻成功后,用支撑喉镜充分暴露声门,最好使用大号喉镜或特制更大管径的喉镜,完全看清肿瘤后,在显微镜下用单个较大盐水棉球填塞在声门下保护气囊,然后用喉钳小心钳着肿瘤与正常组织间,并拉紧组织,再用自制长柄电刀沿肿瘤外缘2~3mm处切除肿瘤。

　　本组一侧声带2/3切除2例、一侧声带切除3例、一侧声带加同侧部分室带切除6例、一侧声带大部切除加前连合切除及对侧声带1/3切除4例、一侧声带大部切除加部分前连合切除3例、一侧声带部分切除加杓部部分切除1例、一侧声带部分切除加杓部切除1例。切除后创面不作任何处理。用喉剪取外侧切缘少许作快速切片检查，组织炭化严重可多切除一些组织病检。

　　2 、结果

　　本组病人随访12至144个月,随访时间中位数38个月。1例右侧声带癌切除术后41个月复发,作全喉切除,至今五年,无再复发征象,复发率5％(1/20);术后发生肉芽肿1例,经手术治疗肉芽消失,随访63个月肿瘤与肉芽均无复发;声带前段轻度粘连1例,不影响发音及呼吸功能,末作任何处理;术后出现进食呛咳2例,分别在一周和半月呛咳消失。

　　本组病人切除的声带部位最终所生瘢痕在形状及外观上均接近原声带,比正常声带小而细。2例预防性气管切开病人分别在3天和4天拔管,所有病人都不作放化疗,平均术后住院日为6.8天。术后半年,患者发音基本恢复,虽我们没作声学方面检测，但其发音显著好于我们所作的喉裂开声带部分切除或喉垂直部分切除。

　　3、讨论

　　早期声门型癌的治疗,国内外很多专家进行了各种术式尝试与比较,认为放疗和手术的5年生存率相近1。近年由于喉显微技术普及,一些医院都在探索声门型喉癌的显微手术,使其在最小的创伤下彻底清除病变。喉的显微术式有显微激光切除及显微喉手术器械切除(手术器械主要为电刀切除),前者需投入激光机器,但价格昂贵,一般医院买不起,而且机器利用率又不高。

　　手术电刀每个医院都有,长度不够,稍作加工就能达到。Olsen2对这两种术式的复发率进行过比较,结论是二种手术无明显差异。操作时这二种术式在组织损伤程度上还是存在差异,激光在切割时约有1mm～2mm气化带,激光切缘的组织变性有4～8层细胞结构破坏3,从直观上即能看出电刀切割时的组织气化带比激光宽,如操作不熟练的医生造成组织气化带更宽，细胞结构破坏层也就更多,所以电切距肿瘤2mm,实际间距可能在4mm或以上,手术时我们应该将此因素考虑进去,否则会增加不必要的组织破坏。

　　可电刀在切除前连合肿瘤时操作优于激光,因激光为直线切割,切割时需将切除组织给预一定的牵拉力,前连合为一三角形,到顶点时无法将组织有效牵开,从而很难掌握该处的深浅,并易损伤前连合处甲状软骨板;而前连合暴露相对困难,操作不满意,所以前连合癌复发率较声带癌高4。用加长电刀作前连合癌切除,可以用电切加电凝操作同时完成病变切除,也就是说切割有困难时、则用电烧灼术,其深浅也能掌握。

　　另外有2例声带癌病人室带肥厚肿胀,阻挡了声带完全暴露,增加操作难度,我们将电刀头稍作弯曲伸入到室带下,将声带肿瘤灼除,如用激光操作难度就大,只能同时将阻挡的部分室带一起切除,加大组织损伤范围。

　　对有手术经验的临床医生，用显微电刀操作与用显微激光操作，二者在损伤程度上相差不大，但我认为用显微电刀作声门型癌手术应具备以下三个要素：

　　① 操作者应该有丰富喉癌切除手术经验,尤其是喉部分切除经验，对正常组织与肿瘤组织界限辩别很有经验，对喉解剖结构非常熟悉;

　　② 手术者对所用的电刀机器和电刀头性能非常了解,尽可能固定使用某台机器和电刀;

　　③ 显微镜不能太差,清晰度要高,放大后仍能保持一定清晰度,光线要亮，便于术中看清正常组织与肿瘤组织界限。

　　我们在支撑显微喉镜下利用自制电刀对20例声门型喉癌手术,术后最短随访12个月,最长随访144个月,无一例出现喉狭窄,无交流障碍,构语清晰,复查中发现,所有被切除声带病人形状及外观接近原声带,比正常声带短而细,发音显著好于喉裂开声带部分切除和喉垂直部分切除术,没有一例出现喉狭窄或行走时呼吸困难，达到了

　　① 损伤小、无需颈部切口和气管切开;

　　② 出血少，本组最多一例出血约20ml,术野清楚;

　　③准确率高,功能保全好，本组有二例病人发声嘶哑较重，其余病人声音稍哑或接近正常;

　　④ 愈合快,瘫痕小,感染少,肉芽发生率低，不出现喉狭窄;

　　⑤ 手术时间短,本组平均术后住院日6.8天，病人创伤与痛苦小,术后当天即可进食;

　　⑥ 总住院时间、经济费用比喉裂开减少2/3和1/2左右。达到了既切除病变、又尽最大可能恢复了声带功能、又节省了费用。真正达到了既经济又微创的手术目的。