自1888 年, Langenbuch 成功开展世界上第1 例肝切除术以来, 经过100余年的不懈努力，尤其是近二十年余年来, 随着肝脏解剖学概念的更新, 肝外科基础研究的进展， 影像学的发展，麻醉学的进步，手术器械的不断革新以及围手术期管理水平的提高, 肝切除已逐步成为一种标准化术式, 并为众多训练有素的外科医生所掌握，甚至在一些专家看来已到了“肝脏外科无禁区”的程度。但不可否认的是，肝切除术尤其是大块肝切除与一些特殊部位的肝切除仍然有较高的并发症发生率与一定的手术死亡率。总体而言，肝切除术仍然是目前临床上安全性有待进一步提高的高风险手术。而术中出血、术后肝功能衰竭以及恶性肿瘤的医源性扩散则是肝切除术高风险的主要问题所在。此外肝癌合并门静脉高压症病人的同期手术治疗更是关系到到手术安全性的复杂问题。

　　（一）术中出血：

　　肝脏外科的历史可谓是外科医生与出血做斗争的历史，在早年, 肝切除手术的死亡率高达30 ％～40 ％ ,其中最主要的原因是大出血。近年来，随着手术经验的积累与技术水平的提高，尽管因大出血死亡者已大为减少，但并不鲜见。引起术中大出血的主要原因有血管损伤、肿瘤与周围脏器的广泛粘连以及凝血功能障碍等。

　　血管损伤引起的大出血，大多是因为肿瘤位置特殊,如位于肝门区或尾状叶的肿瘤,或行半肝、扩大半肝切除时,在处理较粗大的血管过程中,因解剖不清或方法不当，损伤血管,引起大出血。此外，在断肝过程中来自肝静脉分支的出血亦比较棘手，如有不慎，后果严重。预防术中血管损伤的关键是术前认真准备，术中耐心细致的操作。这就要求外科医生必须熟悉肝脏的解剖，术前应认真仔细阅读病人的影像学图片，必要时可请影像学专家会诊，共同参与术前讨论，帮助确定手术方案。对肝门区的肿瘤最好有血管造影的资料，在有条件的医院，可行CT或MRI肝门区血管构建，此项检查属于无创性，不但可了解肿瘤本身情况，还可清楚显示肿瘤与周围大血管的关系，对术者了解手术难度、把握具体手术方案有重要的参考价值。充分的术野暴露，是处理好术中血管损伤大出血的保证。采用双侧肋缘下的“人”字型切口，应用多功能框架拉钩，多能满足手术要求。对靠近第二，三肝门的右肝肿瘤，如采用右侧垫高45°体位，则效果更佳。在显露肝门区血管过程中，一定要在直视下进行。第一肝门的解剖可采用经肝园韧带入路的方法，可显着减少肝门部血管显露的操作难度。该方法的操作要点是，在肝园韧带裂处，剪开该韧带表面腹膜后，用“花生米”推子稍做钝性分离即可清楚显示左侧肝门部的管道结构，如行左半肝或左外叶切除，则将相应管道分别予以结扎、切断后即可断肝；如行右半肝或右三叶切除，则可用牵引带将门静脉左支与肝左动脉分别提起，沿着上述两条血管向右侧解剖，可较为容易地显露出右侧肝门部的管道结构，进行相应处理。

　　第二、三肝门区的显露风险较大，一旦发生出血处理比较困难，并且还有发生空气栓塞的危险。因此要求术者在操作过程中一定要耐心细致, 切忌急躁。如肿瘤未侵及第二肝门，则在肝脏充分游离并切断下腔静脉韧带后，多能较好显露肝静脉根部与下腔静脉，并可在肝外处理（右）肝静脉。如显露困难或肿瘤已经侵及肝静脉根部或腔静脉，则可预置肝上与肝下下腔静脉阻断带，必要时采用无血切肝技术。当然如肿瘤距离第二肝门较远，则可在断肝过程中于肝实质内处理肝静脉。肝短静脉必须在直视下一一处理，保留端应予以缝扎，以防单纯结扎线结脱落出血。万一发生肝静脉损伤出血，术者必须沉着、冷静。对肝断面上小的肝静脉损伤，术者可用手将肝脏托起，并立即用指尖按压破口处, 吸净周边血液后，用无损伤缝线缝合修补。如损伤的静脉段较长，则可在破口两侧用手指挤压或用夹有纱布的卵圆钳压迫，采用边撤边缝的办法进行仔细修补；近第二肝门处的肝静脉损伤,可将破口旁的肝组织一起缝合覆盖，以避免再度撕裂。位于肝创面深部下腔静脉的小破口, 如其两侧尚有肝组织时, 直接将两侧肝组织对拢缝合, 即可达到止血目的；如出血凶猛，两侧又无肝组织可缝，用Satinsky 钳控制又有困难时，应果断地采用无血切肝技术进行止血。在手术过程中请麻醉师适当降低呼吸幅度与中心静脉压，可使肝静脉压下降，减少来自肝静脉的出血。值得一提的是，术中超声对了解肝内管道结构的走向及其肿瘤的关系，避免断肝过程中损伤血管有重要价值，而超声刀（CUSA）在肝门部的解剖上有其独特的优势，对防止误伤血管亦有重要意义。

　　对于肿瘤与周围脏器有广泛粘连，尤其是与膈肌有广泛粘连或侵犯者;特别是位于右半肝者,按传统方法先游离病侧肝脏再进行切肝, 不仅操作困难,而且往往会发生手术分离面的广泛出血,且难以控制，此时采用原位肝切除或称逆行法肝切除还是一种比较可取的办法。

　　对因凝血功能障碍所引起的出血，应及时补充足量的新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，并尽快结束手术，否则极有可能发生DIC，而陷入被动。

　　（二)术后肝功能衰竭

　　在我国原发性肝癌是肝切除术最为主要的适应证。肝癌病人多伴有慢性肝病,肝脏储备功能有不同程度的损害。所以,肝切除术后肝功能衰竭是肝癌病人围手术期死亡的重要原因。因此,提高对肝癌病人围手术期肝功能不全防护的认识,采取积极有效措施,是进一步提高肝切除手术安全性的重要途径。肝功能衰竭的防护牵涉到许多方面，贯穿于术前、术中与术后的整个治疗过程，但主要应从以下三个方面着手：（1）术前做好肝脏储备功能评价，并采取积极措施增加病人的手术耐受力；（2）术中尽可能地保护残肝功能，减少出血，保持血流动力学的相对稳定；（3）术后应用护肝药物，积极预防并及时处理各种并发症。

　　肝脏储备功能的评价方法众多,近几年，我们参考日本的经验并结合我科实际,选择Child - Pugh 肝功能分级与吲哚氰绿15 分钟潴留率( ICGR15 ) 作为肝切除术式选择的基本指标 ,病人术后很少因肝功能衰竭而死亡。需要说明的是肝功能为Child - Pugh B级的病人,在根据ICGR15的结果选择术式时,肝切除范围常较Child - Pugh A 级依次低一个档次。例如:若病人的肝功能为Child - Pugh B 级,即使ICGR15正常,亦至多选择肝右叶Couinaud 的两个肝段联合切除或左半肝切除术,如ICGR15 ≥40 ％ ,则常选择诸如B 超引导下微波固化或无水酒精注射治疗等非手术疗法。当然,不同部位的肝切除手术难度迥异,故还需结合肿瘤的解剖学部位,作出综合判断。