1资料与方法

   1.1一般资料  以河南省人民医院 2002-03----2006-06所采用CRFA治疗患者528例,，随机分为治疗组和对照组，均为非手术适应症或术后复发患者,治疗组264例男169例,肿块202个,女95例,肿块105个.平均年龄61.62岁,肿块直经平均4.4CM,最小直经1.1CM,最大直径约16CM。对照组264例，男168例,肿块201个,女96例,肿块106个.平均年龄62.62岁,肿块直经平均4.2CM,最小直经1.1CM,最大直径约15CM，两组一般资料经统计分析无显著差异，具有可比性（p＞ 0.05）河南省人民医院中医科刘俊保

1.2诊断和辨证标准    参照全国高等医药院校教材（内科学）的诊断标准及中医内科学7版教材的辨证标准[1]，[2]

1.3所用仪器  本研究采用RADIONICS射频发生器(附带冷却泵)。电极长约定15~

20CM,裸端长约3CM,电极采用单极或多极,单极为一根针,集束针为三根针并列平行,肿瘤<3CM时采用单针,肿瘤>3CM时采用集束针。冷却液为0C冰纯水.由百胜TECHNOS.DU8,探头分别为CA431和CA430E.探头频率为2~5MHZ的探头引导。由于集束针无法用穿刺探头引导而采用三点一线定位法进针。

 1.4治疗方法  两组先用彩超在肿瘤周围反复扫查,确定肿瘤在肝内的数目、部位、大小、形状、有无包膜以及与周围组织及血管的关系，对周围组织及器官血管的压迫情况。检查周围是否有临近其它脏器转移。最重要的是检查肿瘤周围胆管及血管走行，特别注意膈肌及肠道等易损伤的组织，这是预防并发症的根本和关键。仔细观察肿瘤体内血液供应情况。血供丰富的组织是射频消融的重点。因为血供越丰富肿瘤组织生长越快。有远处转移，门脉及胆管内拴块和继发性肝癌为本法禁忌症。单针穿刺采用穿刺探头引导，集束针因三个单针并行排列组成，无法用穿刺探头引导。我们采用一种特殊的办法.取得良好的效果.这种方法概括为“三点一线定位法”。三点即穿刺定位点.靶目标的中心点以及两点的延长线到体外的某一点.此点在体外穿刺者易看到的地方。任何地方均可。只要在两点的延长线上。我们把定位点称为A点。靶目标的中心为B点。延长线至体外部分为C点。当穿刺进针时，穿刺者可以看见Ａ点和Ｃ点，由于这两点的连线正好经过靶目标的中心点即Ｂ点，因此，从Ａ点进针，向Ｃ点方向刺入，因为Ａ．Ｂ．Ｃ三点位于一条线上，故能准确经过靶目标的中心部位即Ｂ点，此时，再作超声实时扫查，调整针尖至Ｂ点。虽然如此，为了保证针尖准确刺中靶目标，还需要采用了分散注意力法和二步进针法。分散注意力法是指进针时消除患者对穿刺的恐惧，把注意力转移到其他方面，减少对疼痛的感觉，分散注意力的方法很多，根据不同的病人，采用不同的方法，原则就是谈论患者最感兴趣的话题，这样分散注意力效果最好，此时患者精神和肌肉呈放松状态，便于进针。二步进针法是指，针尖进入皮下后停针，待患者平静呼吸后进入体内，因为穿刺时每位患者都有一个深吸气动作，深吸气造成肝位置下移，最多时可得６～７ＣＭ，此时定位准确也没意义，这就是呼吸造成的肝位置移动。待患者平静呼吸后再按三点一线法进针均能达到良好效果。当穿刺针进入人体后，像离弦之箭在体内改变不了方向，所以进针瞬间的方向、角度是刺中靶目标的关键。

将集束针射频消融治疗肝癌的方法概括为三个原则即三点一线定位法、分散患者注意力法和二步进针法。在临床实践中三种方法结合，熟练应用，直径1CM的肿瘤，命中率能够达到90%以上。治疗组术后口服安替可胶囊（长春国奥药业，国药准字Z10960071）每次0。2。一日3次

   1.5 疗效判定[3]   完全缓解（CR）：肿瘤完全消失持续1个月以上。部分缓解（PR）：肿瘤两个最大相互垂直径乘积减少50%以上并持续一个月以上。稳定（SD）：肿瘤两个最大相互垂直径乘积减少不足50%以上并持续一个月以上。无效：没达到上述标准及肿瘤增大者

  1.6 生活质量评价  采用卡氏Karnofsky评分评定。治疗后卡氏评分提高≥10分为上升，减低>10分为下降，上、下波动在10分以内为稳定。治疗后较治疗前下降为无效。

   1.7  肿瘤标志物评价 

    1.8  统计学方法采用SPSS10软件包进行统计分析。有效率比较采用Ridit分析。两组间差值比较用t检验。p＜0.05为统计学有显著差异。

2结果

    2.1.实体瘤疗效 实体瘤治疗组有效率为95%  对照组为50%   两组有效率比较有显著性差异（p＜0.05）见表1

     表1  两组患者治疗前后疗效比较（例数）

n

CR

PR

SD

有效率%

治疗组

264

130

121

13

95★

对照组

264

22

110

132

50

★P< 0.01说明治疗组总有效率与对照组比较有极显著差异。

2.2两组生活质量比较 见表2

表2   两组生活质量比较

组 别

例数

提高

下降

稳定

有效率(/%)

治疗组

对照组

264

264

190

50

10

151

64

63

96.00★

47.oo

★P<0.05说明观察组改善生活质量明显优于对照组。

2．3两组对肿瘤标志物甲胎蛋白AFP，α-L-岩藻糖苷酶（AFU），癌胚抗原（CEA）治疗前后浓度改变改善程度      见表3，表4，表5，           

表3  二组对AFP改善程度比较（ng/ml）

例

治疗前

治疗后

差  值

观察组

264

1218.57±21

124±1.8

1112.02±23★

对照组

264

1207.04±17

934±20

310±52

★P<0.01比较差值说明观察组对AFP降低程度明显优于对照组

表4                                                                                                                              二组对AFU改善程度比较（U/L）

例

治疗前

治疗后

差  值

观察组

264

18.57±2.1

2.4±1.8

12.02±0.3★

对照组

264

17.04±0.17

13.05±0.2

3.1±0.05

★P<0.01比较差值说明观察组对AFU降低程度明显优于对照组

表5 二组对CEA改善程度比较（（X±SD）ng/ml

例

治疗前

治疗后

差  值

观察组

264

19.57±2.1

2.4±1.3

13.12±0.2★

对照组

264

18.02±0.27

14.01±0.1

3.3±0.04

★P<0.01比较差值说明观察组对bFGF降低程度明显优于对照组

3讨论

原发性肝癌是我国常见的恶性度较高的肿瘤，非手术治疗肝癌就显得非常重要.射频消融因安全,疗效确切成为治疗肝细胞肝癌的常用方法[4],但普通电极常因电极周围组织迅速碳化,影响了射频向周围组织的进一步传导。冷循环射频消融(CRFA)能降低射频电极临近组织温度,减少周围组织碳化,获得更大的坏死范围[5].然而如何更合理的应用CRFA治疗肝细胞肝癌,提高疗效,减少转移和复发是一个非常重要的课题[6].

本研究表明：无论患者病灶大小及术前肝功能如何，尖端冷却射频消融均不损害肝功能或加重肝功能损害。其前提是针型的选择和消融范围的确定，>3CM的肿瘤选择集束针，<3CM的肿瘤选择单针。以病灶的大小形状确定进针的路线和消融的范围。，说明CRFA治疗原发性肝癌是安全的，其疗效是可靠的。其疗效主要取决于射频消融的部位和范围的精确，即病灶完全灭活又不伤及其周围太多正常肝组织。

超声引导CRFA治疗原发性肝癌，取得了显著疗效，日益受到临床的广泛重视。该技术的关键在于精确的定位和消融的范围，肝癌<3Cm时，采用单针，各家均可以采用穿刺探头来准确引导，这已经是非常成功的经验，但集束针的准确引导是一个值得研究的课题，本研究采用三点一线定位法以准确引导，分散患者的注意力放松肌肉和神经， 以二步进针法消除患者深呼吸对穿刺造成的影响。在临床实践中，有非常重要的意义，有资料表明，在仿体实验中，直径1Cm的靶目标穿刺成功率为96%。作者采用以上三种方法，45例直径1Cm左右肝癌全部一次穿刺成功，该方法简便实用，具有推广意义。