对121例Stanford B型主动脉夹层、6例胸主动脉瘤行腔内隔绝术，其中有121例单纯行腔内隔绝术 ，24例术中覆膜支架覆盖了左锁骨下动脉，2例胸主动脉瘤及1例主动脉夹层先行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管转流，左颈总动脉、左锁骨下动脉近端结扎术，术后一周再行腔内隔绝术。3例失败。

　　结果显示本组住院期间无死亡，随访中发现有2例主动脉夹层因血压控制不理想于术后1、3个月分别出现肠系膜上动脉缺血导致肠坏死和A型夹层而死亡，1例主动脉夹层患者于术后1年因腹主动脉的夹层逆撕导致截瘫。1例胸主动脉瘤破入食道的患者于术后1个月死于瘤腔的感染。

　　主动脉夹层及主动脉瘤，是一种预后凶险的疾病，以往开放性手术虽不断的进步，但由于创伤大，死亡率仍较高。上世纪90年代，腔内隔绝技术开始应用于胸主动脉扩张性疾病，经过近20年的发展，已成为Stanford B型主动脉夹层及主动脉瘤的重要治疗手段。该研究对127例主动脉夹层及主动脉瘤患者行腔内隔绝术。现报告如下：

　　1、材料与方法

　　1.1一般资料 收集2005年4月～2013年2月我院血管外科收治的患者127例，其中男105例、女22例。年龄31～81岁，平均55.74岁。主动脉夹层121例、胸主动脉瘤6例。胸主动脉瘤病例中1例为外伤导致主动脉假性动脉瘤、1例因胸主动脉瘤破入食道出现消化道大出血而发现，其余为体检时无意中发现。

　　121例主动脉夹层中，有3例为慢性夹层，于体检时发现，胸痛病史不明确，其余均因急性胸背部疼痛、高血压入院。2例伴有一侧下肢缺血，1例出现急性肾衰。

　　1.2检查结果 所有患者入院时均急诊行胸主动脉及腹主动脉计算机断层扫描血管成像(computed tomographic

　　angiography,CTA)检查，检查发现1例主动脉夹层的破口距左锁骨下动脉为14cm外，其他主动脉夹层及主动脉瘤病变部位距左锁骨下动脉开口为0～8cm。其中2例主动脉瘤及1例主动脉夹层累及到左颈总动脉处。121例主动脉夹层中79例发现远端有多个破口，42例患者一侧或双侧肾动脉由假腔供血，6例患者肠系膜上动脉由假腔供血，69例主动脉夹层已撕到一侧髂总动脉，1例主动脉夹层伴有腹主动脉瘤。

　　1.3手术时机 患者入院后均给予降压、镇痛。同时监控血压，收缩压控制在15.96～17.29 KPa。主动脉夹层中除1例入院时因双侧肾动脉被撕裂发生急性肾衰，而急诊行腔内隔绝术外，其余急性主动脉夹层均在控制血压2～3周后行腔内隔绝术。降主动脉瘤在完善术前检查后行腔内隔绝术。

　　1.4手术方式 全部病例均用气管内麻醉，选择一侧腹股沟处作切口，分离出一段股总动脉，横行切开，置入黄金标记导管于升主动脉造影，明确主动脉夹层破口的位置、夹层及动脉瘤累及的范围、导管是否位于真腔内、主动脉的直径。选择合适尺寸的覆膜支架，更换超硬导丝后，沿导丝送入覆膜支架输送系统，定位准确后释放支架。退出输送系统，再造影明确支架有无内漏。

　　2、结果

　　2.1手术结果 本组有124例成功进行了腔内隔绝术。有2例胸主动脉例及1例主动脉夹层因累及范围超过左锁骨下动脉，先行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管转流，左颈总动脉、左锁骨下动脉近端结扎术，术后1周再行腔内隔绝术，术中同时封盖掉左颈总动脉及左锁骨下动脉的开口。

　　有24例术中覆膜支架覆盖了左锁骨下动脉，封闭后左锁骨下动脉的收缩压均超过7.98KPa，1例伴有腹主动脉瘤而同时行腹主动脉瘤的腔内隔绝术。本组支架释放后造影发现有36例出现Ⅰ型内漏，1例Ⅱ型内漏，8例Ⅰ型内漏漏口较大者6例行顺应性球囊扩张、2例于支架前端置入延伸移植物 (Cuff)。经处理后漏口5例消失、3例减小。

　　3例腔内隔绝术未成功者，2例为慢性夹层因真腔完全闭塞而失败，1例患者因主动脉直径不到18mm，无合适支架而放弃。

　　2.2随访情况 本组住院期间无死亡，随访中发现有2例因血压控制不理想于术后1个月、3个月分别出现肠系膜上动脉缺血导致肠坏死和继发A型夹层而死亡，1例患者于术后1年因腹主动脉的夹层逆撕导致截瘫。1例胸主动脉瘤破入食道的患者于术后1个月死于瘤腔的感染。封闭左锁骨下动脉的患者术后左上肢均不同程度出现皮温降低，无功能障碍及上肢缺血性疼痛。

　　1例出现窃血综合征而出现头昏，3个月后复查，头昏症状改善。

　　3、讨论

　　3.1主动脉夹层手术时机的选择及准备:

　　主动脉夹层起病急骤，在急性期主动脉壁存在炎性水肿，夹层范围仍处在变化之中，而水肿脆弱的血管壁也难以承受支架型人工血管的支撑，容易导致夹层的撕裂或出现新的破裂口。但国内外也有部分学者认为急性期的治疗不会带来更多的危险。

　　笔者对Stanford B型主动脉夹层急性期患者还是先采取控制血压、镇痛处理，2～3周后再行腔内隔绝术，但对于重要脏器血管或下肢动脉缺血、夹层有破裂先兆的患者因危及生命，则采取急诊腔内隔绝术。本组的1例患者入院时就出现急性肾衰，遂急诊行腔内隔绝术，术后肾功能恢复，愈后良好。对于胸主动脉瘤如无手术禁忌，术前检查完备就可行腔内隔绝术。

　　但对于胸主动脉瘤破裂导致食道瘘的患者，较长时间的禁食和抗感染是保障手术成功的重要一环。

　　胸主动脉夹层及动脉瘤入院时，为明确诊断大多已行CTA或磁共振检查，而术前认真的读片及测量对于手术病例的选择至关重要。在读片中不仅要明确主动脉夹层及动脉瘤的部位、累及的范围、重要内脏血管的受累情况，还需测定主动脉的直径及入路的情况。

　　由于CTA或磁共振检查有时仅对胸腹主动脉进行检查，因此髂动脉狭窄常被一些医师所忽视。而髂股动脉的狭窄若术前未发现，在术中送入或回撤支架输送器时会撕脱髂动脉内膜导致下肢缺血。

　　3.2如何扩大锚定区

　　上世纪90年代腔内隔绝技术应用于胸主动脉扩张性疾病时，Nienaber et al提出近端撕裂口或主动脉瘤与左锁骨下动脉开口的距离要大于1.0～1.5cm。经过十多年的发展，各种新的方法和技术如封闭左锁骨下动脉、杂交手术及分支覆膜支架等被运用到腔内隔绝术中，使的锚定区的范围不断扩大，增加了腔内隔绝术的应用范围。

　　本组有24例主动脉夹层封闭了左锁骨下动脉，左上肢皮温均有所降低，3个月后随访症状都不同程度缓解。笔者认为：术前明确左侧椎动脉是否为优势动脉，封闭后左锁骨下动脉的收缩压超过7.98KPa，术后不会出现严重的缺血症状。杂交技术是指在腔内隔绝之前先行右颈总动脉―左颈总动脉―左锁骨下动脉搭桥、左颈总动脉和左锁骨下动脉近端结扎术。

　　该手术使得锚定区延伸到无名动脉旁。很好的解决了病变累及左颈总动脉的问题。本组有2例胸主动脉瘤和1例主动脉夹层采用了杂交手术，效果良好。分支型覆膜支架目前国内刚进入临床，技术上尚未成熟，现仅有少量病例报道。

　　3.3内漏的处理

　　因覆膜支架要比主动脉的直径大10％～20％，加上部分患者主动脉硬化严重。覆膜支架释放后不能很好的贴壁，常会出现Ⅰ型内漏和Ⅱ型内漏。对于Ⅰ型和Ⅱ型内漏临床上主要采取顺应性球囊扩张或于内漏处再释放Cuff来处理。

　　由于主动脉压力高，顺应性球囊在扩张时可能会导致支架移位或水肿脆弱的血管壁不能接受更大的压力而出现新的破口。而且在很多病例中锚定区已经很小，可能没有足够的距离再释放Cuff。

　　为防止内漏笔者认为：

　　①、术前和术中要仔细测量主动脉的直径，选择好合适尺寸的支架进行释放;

　　②、内漏较小的患者可以不处理，术后定期复查。大部分的内漏会于术后3个月内消失;

　　③、漏量较大的则必须采取顺应性球囊扩张或再释放Cuff进行处理。本组发生了36例Ⅰ型内漏，1例Ⅱ型内漏，仅有6例行顺应性球囊扩张、2例于支架前端置入Cuff。

　　腔内隔绝术虽封闭了主动脉夹层的原始破口，但主动脉夹层在撕裂的过程中会在重要的内脏动脉旁形成继发性破口，如何处理继发破口已成为临床难题。相信随着腔内技术的发展，这些问题也会很好的解决。