1、化疗的适应证

　　1.1 以内科治疗为主疗效较好，可达根治的肿瘤：如滋养叶细胞肿瘤、睾丸肿瘤、淋巴瘤、急性和慢性白血病、小细胞肺癌、多发性骨髓瘤等。

　　1.2 已有播散，多发转移的实体瘤：如乳腺癌、非小细胞肺癌、大肠癌、卵巢癌、头颈部肿瘤。

　　1.3 癌性胸、腹和心包积液。

　　1.4 某些癌症所致的上腔静脉压迫征、呼吸道梗阻、颅内压增高：可先化疗缓解症状，以后再作放射治疗。

　　1.5 先期化疗(Primary chemotherapy)以后可手术的肿瘤：卵巢癌、骨及软组织肉瘤、小细胞肺癌、肛门癌、膀胱癌、睾丸肿瘤、III期乳腺癌和IIIA期肺癌等。

　　1.6 根治术后辅助化疗(adjuvant chemotherapy)乳腺癌、大肠癌、胃癌、肺癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤等。

　　1.7 动脉内(介入)化疗可提高疗效的肿瘤：肝癌、肝转移癌、肾癌。

　　2、化疗的注意事项

　　2.1 化疗药物一般不用作诊断性治疗，更不应作为安慰剂来使用，以免给病人造成不必要的损失。

　　2.2 开始治疗前诊断必须明确，白血病、多发性骨髓瘤与恶性组织细胞病必须得到血液学的确诊。恶性淋巴瘤与其他各种实体瘤必须得到局部组织的病理诊断。脱落细胞学的检查不但能明确诊断，而且也能指导化疗药物的选择。

　　2.3 患者一般状况较好，血象与肝、肾功能正常，才能进行化疗。

　　2.4 确定使用化疗后，应订出具体治疗计划，选用适合的药物、配伍、剂量、途径、方法与疗程。不可长期用药或盲目加大剂量。治疗中密切观察药物的效果与毒性，给予相应的处理。

　　2.5 在化疗过程中，应按期检查血象变化，每周检查l～2次。如血象下降应更密切地进行观察，随时检测血象变化，并采取一定措施。

　　2.6 疗程结束后进行长期随访，以观察缓解期的长短与远期毒性。

　　3、化疗的禁忌症

　　一般认为病人有以下情况时应谨慎使用或不用化疗：

　　a)年老体衰或恶病质者;

　　b)以往多程放疗或化疗而血象长期很低或有出血倾向者;

　　c)有肝功能障碍及心血管功能严重疾病者;

　　d)贫血、营养障碍及血浆蛋白低下者;

　　e)有骨髓转移的病人;

　　f)肾上腺皮质功能不全者;

　　g)有感染、发热及其他并发症的病人;

　　h)有心肌病变的病人，应注意尽量不用阿霉素、柔红霉素及金属类抗癌药;

　　i)患老年性慢性支气管炎的病人应禁用博莱霉素、平阳霉素。

　　4、化疗的停药指标

　　在化疗过程中，若发现下述情况，应及时停药并密切观察，根据情况及发展趋向给予适当治疗或进行抢救。

　　a、用药时间超过一般显效时间，或积累剂量超过可能显效的剂量，继续用药有效的机会不大者;

　　b、呕吐频繁影响病人进食或电解质不平衡时;

　　c、腹泻超过每日5次，或有血性腹泻时;

　　d、血象下降(如白细胞低于2000～3000/mm3，血小板低于5万～8万/mm3)时;有时发现血象锐降，虽未达此水平也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制;

　　e、病人感染发热，体温超过38℃以上(由肿瘤引起的发热不在此例)者;

　　f、出现并发症;

　　g、出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胱炎、化学性肺炎或纤维变等。

　　5、常见不良反应与剂量的调整

　　现有化疗药物中的绝大多数，在抑制生长或杀伤肿瘤细胞的同时，对机体内迅速增殖的正常细胞同样有毒害作用，尤其是骨髓造血细胞与胃肠道粘膜上皮细胞所遭受的毒害，常为化疗药物提高疗效的主要障碍。稍有不慎，可因过度治疗导致患者死亡。因此，在使用化疗时，必须对可能出现的毒性有高度的警惕性，否则将造成不可挽救的恶果。

　　表1列举常用抗癌化疗药物的近期毒性。表2，3分别为治疗中出现骨髓抑制与肝肾功能损伤时常用抗癌药物的剂量调整。表4为抗癌药的远期毒性反应，分度标准请见附录2。

　　表1 常用抗癌化疗药物的近期毒性

　　立即毒性 近期毒牲

　　药物 恶心 呕吐 其他 骨髓抑制 其他

　　阿霉素 + + 局部刺激 +++ 脱发，粘膜炎，口炎，心脏毒性*

　　更生霉素 + + 皮肤红斑 ++ 粘膜炎，口炎

　　博来霉素 + - 发热，过敏反应 - 皮肤色素沉着，皮硬，脱发，肺纤维化

　　卡氮芥 ++ + +++ 肝损伤，肺纤维化

　　环磷酰胺 ++ + ++ 药物性膀胱炎，脱发

　　氮烯咪胺 + + ++

　　柔红霉素 + + 局部刺激 脱发，粘膜炎，口炎，心脏毒性

　　鬼臼乙叉甙 + + 体位性低血压， ++ 脱发

　　局部刺激

　　六甲嘧胺 + + 腹痛，腹泻 + 中枢及周围神经毒性

　　氟尿嘧啶 + - 腹泻 + 咽炎

　　环己亚硝脲 + + +++ 肝损伤，肺纤维化

　　氮芥 ++ ++ 局部刺激 +++

　　表2 骨髓抑制时常用抗癌药的剂量调整

　　药物 剂量调整

　　白细胞≥4000/mm3 白细胞3900～2500/mm3 白细胞<2500/mm3

　　血小板≥12万/mm3 血小板11.9万～7.5万/mm3 血小板<7.5万/mm3

　　氮芥，环磷酰胺，阿霉素，放线 推荐剂量的100％ 推荐剂量的50％ 停药，每周查血1次，

　　菌素D，司莫司汀，二溴卫矛 恢复正常后用药

　　醇，氟尿嘧啶，洛莫司汀，甲氨

　　蝶呤，丝裂霉素，丙卡巴肼，司

　　莫司汀，噻替哌，喃呋啶，长春

　　花碱，长春花碱酰胺，依托泊

　　苷，表鬼臼毒，紫杉类

　　白细胞≥3500/mm3 白细胞340O～2OO0/mm3 白细胞<2OOO/mm3

　　血小板≥10万/mm3 血小板9.9万～6万/mm3 血小板<6万/mm3

　　顺铂，氮烯咪胺，六甲嘧胺， 推荐剂量的100％ 推荐剂量的50％ 停药，恢复正常后用药

　　长春新碱

　　表3 肝肾功能损伤时抗癌药的剂量调整(A、B)

　　A肝功能损伤时的剂量调整

　　BPS储留％ 血清胆红素 其他 用药剂量

　　(45’) (mg/dl) 阿霉素及其他蒽环类药物 其他

　　9-15 1.2-3 (2-5)x N 50％ 75％

　　>15 >3 >5 x N 25％ 50％

　　*N;正常值上限

　　其他肝功能异常如凝血酶原时间、白蛋白、转氨酶、胆碱酯酶、转肽酶(γ-GT)亦应减少剂量。已知的肝肿瘤占位病变，第一次剂量减量50％，其他药物包括甲氨蝶呤、亚硝脲类(CCNU、BCNU、Me-CCNU)、长春生物碱类(VCR、VLB、VDS)、鬼臼毒类(VP-16、VM-26)、氮烯咪胺(DTIC)。环磷酰胺的剂量减少在比例上应比阿霉素少，可优先选用其他烷化剂。

　　B.肾功能损伤时的剂量调整

　　肌酐清除率 血清肌酐 尿素氮 药物用量

　　(ml分/1.73) (mg/dl) (mg/dl) PDD MTX 其他药物

　　>70 <1.5 <20 100％ 100％ 100％

　　70-50 1.5-2 20-50 50％ 50％ 75％

　　<50 >2 >50 ― 25％ 50％

　　l.如以血清肌酐作为肾功能损伤的唯一参考数时，对年龄较大的病人，剂量应进一步减少;

　　2.蛋白尿≥0.3g/100ml也应调整剂量;

　　3.其他药物指BLM、VP-16、VM-26、MEL、CTX、PCB、MMC、DTIC及HMM;

　　4.表内所述仅供一般参考，医生必须根据病人情况区别对待。

　　表4 常用抗肿瘤药的远期毒性

　　毒性范围 靶细胞 病理改变 器官功能障碍 诱导毒性的主要药物

　　器官特异牲

　　心脏 心肌细胞 原发性心肌病 心律失常，心功衰竭 蒽环类化合物，大剂量CTX

　　肺脏 肺泡细胞 纤维化 呼吸功能障碍 博莱霉素，亚硝脲类

　　肝脏 肝细胞 纤维化 肝功衰竭 甲氨蝶呤，亚硝脲类

　　肾脏 肾小管与肾 萎缩，硬化 肾功衰竭 亚硝脲类，顺铂，大剂

　　小球细胞 量卡铂

　　神经系统 前角细胞 轴索退化 神经病变 长春花生物碱，紫杉类

　　性腺

　　全身性 生殖细胞 再生停止或退化 不育症，乳房女性化 烷化剂，甲基苄肼

　　免疫功能抑制 烷化剂，甲基苄肼

　　畸形发生 烷化剂，抗代谢药

　　肿瘤(包括白血病)发生 烷化剂，甲基苄肼

　　化疗的远期毒性包括不育症、免疫功能抑制、第二种恶性疾病的发生等，随所用化疗药物与联合化疗方案中的药物组成而异。烷化剂如环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、苯丁酸氮芥等，以及MOPP方案等联合方案，均能导致长期的精子缺乏或卵巢功能低下。部分较年轻的患者在化疗停止后至少2年，生殖功能可能恢复。