心肌致密化不全(noncom paction of ventricular myocardium，NVM)是一种少见的先天性心肌疾病，系心室肌在胚胎发育早期网织状肌小梁致密化过程失败，导致小梁化的心肌持续存在，以心室内有许多突起的肌小梁、小梁间深陷的隐窝和心室收缩和舒张功能减退为特征。

　　近年来，随着超声心动图和心脏核磁共振显像的广泛应用，本病的发现日趋增多并引起重视。本文就NVM的命名、病因病理及临床学等问题综述如下。

　　1、命名与分类

　　本病曾因心室造影发现心肌内窦状隙存在而称为心肌窦状隙持续状态。之后，有学者发现可能由于心室内高压导致胚胎期窦状隙消退障碍，心肌小梁间隙持续与心室腔相通，使非常多的肌小梁呈海绵状外观，所以又称之为“海绵状心肌”。1990年chin等证实此类患者是由于心内膜的形态学发生受到限制，导致发育中的心肌小梁致密化失败。

　　由于组织学上病变区肌小梁表面覆盖一层内皮细胞，深陷的小梁隐窝并不是心肌窦状隙，因此认为“心肌窦状隙持续状态”的定义不合适;另外，尽管NVM非常多的肌小梁呈海绵状外观，但不是肌小梁多的心肌都是“海绵状心肌”，显然这一命名也不恰当;逐称之为心肌致密化不全，它基本表达了该病的发生机制和大体形态双层的含义，比较贴切。

　　1995年WHO 关于心肌病定义与分类报告中将此类病例归为未分类心肌病。2006年3月美国心脏病学会对心肌病的新定义和分类标准中NVM归属于遗传性心肌病。根据有无并发症，可将NVM分为二类，即不并心脏畸形的孤立性心室肌致密不全(INVM)和并有其他先天性心脏病(如房或室间隔缺损以及其他复杂的紫绀性先天性心脏病、心脏瓣膜畸形等)的心肌致密化不全。

　　根据致密化不全发生的部位不同，NVM还可分为左心室型、右心室型及双心室型，以左心室型为最多。

　　2、发病情况

　　此病可散发，亦可呈家族聚集性发病。人群发病率在0.05％～0.24％;INVM的发病率更低，约为0.014％，但家族发病率可高达44％。NVM可见于任何年龄，性别间无差异，但也有文献认为男性多见。2000年国内首次报道心肌致密化不全，到2005年已报告80余例及4个家系。

　　3、病因和发病机制

　　NVM的病因和发病机制尚不清楚。一般认为此病是一种与遗传有关的先天性心肌病。Bleyl等首次报道了一个家族中有6位男性患有伴性遗传心肌致密化不全，其相关基因G4.5定位于Xq28;其后研究发现，成人心肌致密化不全多为常染色体显性遗传，其中一个相关基因定位于11p15片段。目前研究显示，NVM与18 q12.1～q12.2的DTNA基因、5q35.1的csx、小鼠FKBP12基因的人类20pB同源序列以及Lq43的基因缺失有关。

　　正常人类胚胎发育的第1个月，心肌组织由“海绵样”的疏松网织状肌纤维构成，这些肌纤维形成肌小梁和深陷的小梁隐窝，肌小梁的血供来自与心室腔直接交通的小梁间隙。胚胎发育的第二个月，疏松的小梁网逐渐致密化，深部的小梁间隙转化为毛细血管，发育中的冠脉循环与已形成的静脉网吻合，发生供血重构。

　　心室肌致密化的过程逐渐由心外膜侧向心内膜侧、由心底部向心尖部进行。如发育缺陷，则心内膜心肌的形态学发生受到阻滞，心肌间窦状隙未闭合、网状心肌纤维致密化失败，在组织学上形成肌小梁与小梁间隐窝分隔的海绵状病理改变。小梁化的出现导致壁内灌注失常，心肌受累致顺应性异常导致心室肌舒张和收缩功能下降。

　　4、病理及生理

　　NVM病变最常累及左心室，亦可同时累及右心室，极少数只累及右心室。病变多位于心尖部、心室侧壁,室间隔和心底部极少累及。心室壁呈现两层结构，外层为较薄的发育不良心肌，由致密化心肌组成;内层为过度肥大的肌小梁组成的心内膜带、较厚，由非致密化心肌组成，表现为无数突出于心室腔的肌小梁和深陷的小梁隐窝，小梁隐窝深达心室壁外1/3，并与心室腔相交通。

　　可伴或不伴心室腔的扩大，冠状动脉仍为正常分布，心脏表面一般无异常。但有报告，NVM可合并房间隔瘤和室间隔瘤，甚至左室室壁瘤。采用心内膜活检、活组织检查或尸检等方法进行NVM的病理组织学检查，发现其特点为不同程度的心内膜下纤维化、纤维弹性组织变性、心肌纤维化、心肌结构破坏、心肌肥大、心肌疤痕和炎症现象。

　　心力衰竭、心律失常和血栓形成是NVM的主要病理生理特征。心力衰竭多呈缓慢进展过程，舒张功能减退是由于粗大的肌小梁引起的室壁主动弛张障碍和室壁僵硬度增加，顺应性下降引起心室舒张末压增加所致。收缩功能障碍的主要原因是慢性心肌缺血，多个异常突起的肌小梁对血液的需求增加和心脏血供不匹配是造成心肌缺血的重要原因。

　　心律失常大多是致命性的室性心律失常，也可有房性心律失常，少数可发生传导阻滞。心律失常的机制尚不十分清楚，可能与肌束基部不规则的分支和连接、等容收缩时室壁张力增加，造成组织损伤和激动延迟等有关。有报告，在此病类似于假腱索的肥大肌小梁中发现有心脏的传导束蒲肯野氏纤维，这可能是心律失常的解剖学基础之一。

　　心脏血栓形成和血栓栓塞事件是由于心肌小梁深陷隐窝中的缓慢血流和并发的心房颤动易于形成壁内血栓，栓子脱落所致。

　　5、临床表现

　　NVM的起病隐匿，临床表现无特异性。儿童和成人均可发生，发病年龄差异大，从出生即发病或到中年才出现症状，也可终身无症状。多数中年开始发病，以渐进性的心力衰竭、心律失常和血栓栓塞为主要表现。常见的症状及体征有心悸、胸闷、呼吸困难、头晕、晕厥、水肿、胸痛、心脏杂音及栓塞引起的言语不清、肢体活动障碍或坏疽等。

　　可伴有或不伴有其他先天性心脏畸形。少数患儿病例可伴有面部畸形，如前额突出、低位耳、高颚弓等。部分病例可有肌无力与肌痉挛。

　　6、辅助检查

　　6.1 超声心动图检查

　　超声心动图对诊断NVM有重要价值，不仅能显示NVM心肌结构的异常特征，而且可显示非小梁化区域的心肌结构与功能，还可同时诊断并存的心脏畸形。其特征为：心室腔内可探及大量突出的肌小梁和深陷的小梁间隐窝，突起的肌小梁呈较规则的锯齿状改变，主要分布于左心室心尖部及前侧壁，可波及心室壁中段，但一般不累及基底段心室壁。

　　横切面可见心室内部轮廓呈蜂窝状改变。病变区域心室壁外层的心肌明显变薄，呈中低回声;而内层强回声的心肌疏松增厚，肌小梁组织丰富。彩色多普勒显示小梁间隙内可见血液充盈、流速减低并与心室腔相通。受累心室不同程度扩大，室壁运动减低。超声学造影可清晰显示心腔与心内膜边界，而造影剂可完全充盈肌小梁隐窝，有利于提高NVM诊断的准确性。

　　6.2 磁共振检查

　　磁共振检查可见心肌增厚并分层，非致密化心肌和致密化心肌在舒张末期的最大比值大于2.0。双反转恢复快速自旋回波序列二腔心和四腔心可清楚显示心腔内多发粗大、交错排列呈网状或海绵状的肌小梁结构，其内信号呈流空信号或显示信号不均匀。三反转自旋回波序列可显示小梁隐窝内的血流信号。还可显示病变区域心室壁运动减弱。

　　6.3 超高速电子计算机X线断层扫描

　　可将病变心肌分别显示为密度不同的二层，即外层变薄的致密化心肌及内层增厚的非致密化心肌。增强造影显示造影剂充盈于肌小梁隐窝间。

　　6.4 铊心肌显像检查

　　表现为相关区域低灌注改变。

　　6.5 心导管检查

　　显示左心室舒张末容量正常而压力增加，左室运动功能减退，无左室流出道梗阻;左室造影可见心室舒张期心内膜边界不清，呈羽毛状，收缩期造影剂残留在隐窝内;心内膜心肌活组织检查病变区心内膜为增厚的纤维组织，心肌纤维粗短，周围可见多量胶原纤维，其间可见炎症细胞浸润。

　　6.6 心电图检查

　　88％～94％的NVM患者有心电图异常，但无特异性。常见的有各类心律失常、束支传导阻滞、异常Q波、ST-T改变、心室肥大等。

　　7、诊断与鉴别诊断

　　NVM的临床表现、心电图等均无特异性，而超声心动图是诊断本病的可靠方法，可确诊。超声心动图诊断标准：(1)心肌明显分为两层，即薄而致密的心外层和厚而疏松的心内层;(2)心内、外层厚度之比>2.0(儿童>1.4);(3)彩色多普勒显示收缩期心腔内血液直接进入小梁间隙深层。磁共振、超高速电子计算机X线断层扫描及左室造影等也对诊断有较大价值。

　　诊断NVM时应注意与下列疾病相鉴别：

　　(1)肥厚型心肌病：肥厚型心肌病虽可有粗大的肌小梁，但无深陷的隐窝且可见左心室壁与室间隔不对称性肥厚，故可与NVM鉴别;

　　(2)扩张型心肌病：扩张型心肌病也可有较多突起的肌小梁，但数量比NVM少，且有心腔扩大，室壁多均匀变薄等，可与NVM鉴别;

　　(3)缺血型心肌病：NVM可有异常Q波，甚至可形成室壁瘤，故常误诊为缺血型心肌病，但无典型心绞痛及心肌梗塞病史，冠脉造影正常等有利于鉴别。

　　8、治疗与预后

　　NVM尚无有效治疗方法。目前主要针对心力衰竭、心律失常和血栓栓塞等各种并发症进行防治。药物可选用利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂等抗心力衰竭;还可应用辅酶Q10、维生素B和曲美他嗪等改善心肌能量代谢;严重的顽固性心力衰竭需行心脏移植治疗。

　　心律失常时可针对心律失常类型选择抗心律失常药物;胺碘酮是安全有效的抗室性快速心律失常药物;反复发作的室性心动过速可安装埋藏式心脏复律除颤器。可应用阿斯匹林或华法林作抗栓治疗，预防血栓栓塞事件。

　　NVM的预后不良。Mayo医院报告的一组17例18～71岁的心肌致密化不全患者，在6年随访期间，8例死亡，2例进行心脏移植。Oechslin等对34例有症状成人NVM患者随访(44±39)个月，18例因心力衰竭住院，12例死亡(心力衰竭死亡和猝死各6例)，14例出现室性心律失常，8例发生血栓栓塞事件。