肺癌早期诊断

　　肺癌的治疗有了很大进展，但肺癌病人的预后却无明显提高，5年生存率仅10％ 一15％。其主要原因在于肺癌早期诊断率仅15％ 。肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关：0期肺癌病人术后5年生存率可达90％以上，I期为60％，I―IV期病人则从40％下降至5％ 以下。出现症状而就诊的病人中80％ 已为Ⅲ、Ⅳ期而失去手术的机会。因此，提高肺癌的早期诊断是改善肺癌5年生存率的关键。

　　一、临床表现

　　肺癌早期诊断应重视症状的变化及新出现的呼吸道症状 。肺癌常见的症状包括咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、体重下降、乏力、发热等。而咳嗽、呼吸困难是最常见的症状 。在诊断之前病人曾有过一项以上的新发症状，其新出现的症状却不能单纯用病情加重来解释。因此，肺癌早期症状的识别有利于提高病人的生存率。

　　二、影像学

　　影像学的发展为肺癌的早期诊断提供了有力的工具，目前影像学检查方法主要有胸部x线片，CT(SCT，HRCT，CTVB)，MRI及PET―CT等。目前最具前景的是低剂量CT。

　　三、微创介入检查新方法

　　1、经支气管镜活检(TBB)对气道内肿瘤的活检+毛刷涂片阳性率可达95％以上。

　　2、经支气管镜肺活检(TBLB)适用于肺外周围性病变，其阳性率40％ 一80％ ，阳性率和病灶大小呈正相关。经支气管壁针吸活检(TBNA)适用于支气管黏膜病变及支气管外压性病变(包括肺门及纵隔淋巴结)，外周孤立性肺结节灶等，其阳性率可达70％左右。

　　3、荧光纤支镜或激光激发荧光内壁(FPE或LIFE) 利用波长400～440 mm蓝色光照射对癌前期和原位癌部位产生浅红色荧光，对正常组织产生绿光，针对病变处活检。因此适用于癌前期和原位癌的诊断，其诊断率比普通纤支镜高1．5～6．3倍。另外对浸润癌及隐匿性肺癌，位于支气管近端者非常有用，故该检查适用于疑中央型肺癌及应用于肺癌高危人群，影像学检查(一)，但痰检可疑者的特定人群，但诊断的特异性仅33％ ，不适宜肺癌筛查。要求先作常规TBB，然后作荧光纤支镜检，敏感性：荧光纤支镜检61．2％ ，常规纤支镜检10．6％ 。

　　4、超声纤支镜(EUB) 腔内超声可显示支气管壁的各层结构及管外的血管和淋巴结，其最大价值在于提高经支气

　　管壁针吸活检的阳性率。为提高其诊断率，目前的纤支镜不能达到上述目的，必需采取专门的纤支镜，其远端装有凸面和多普勒探头的新型纤支镜，其敏感性95．7％ ，特异性100％ ，准确率97％ 。常适用于纵隔或肺门淋巴结针吸活检。

　　5、仿真支气管镜(CTVB) 在其引导下作超细支气管镜活检，超细支气管镜可进入到第5―8级支气管，该镜的外径2．8 mm，活检管道直径为I．2 mm，适用于诊断不明的肺外周型小病灶(直径约1～2mm左右)。目前采用导航和引导下使用超细支气管镜进行经支气管活检术或应用检查发现病变后，加用靶向或进行局部薄层高分辨靶重建，有利于提高肺癌的早期诊断率。

　　6、电视胸腔镜(VATS)检查有助于对外周部肺部病变，纵隔淋巴结及胸膜病变取材活检或切除。近来有报道采用仿真支气管镜导航在直视下将超细支气管镜置人目标支气管，在CT和x线透视辅助下，经支气管镜置入导丝，滴注硫酸钡溶液进行显影(可显示4―9级支气管)，然后作胸腔镜手术，适用于肺部微小病灶(≤10 mm)的诊断 。

　　7、电磁导航系统经支气管镜对肺外周病变活检有报道认为采用以往诊断手段对外周型结节灶尤其是肺外1／3带小结节灶，直径<2 c／n的诊断仍受到很大限制，新近应用电磁导航系统有望解决此难题。电磁导航系统的主要部件是磁性板，微传感器及监控计算机系统。将患者躺在磁性板上(全胸处于弱磁场中)，再通过支气管镜活检孔插入头端带有微传感器的特殊弯曲导管伸入支气管腔内，这种导管的特殊之处，可通过旋转近端手柄来调节远端作360度运动，这样通过支气管镜下图象显示与重建的三维支气管树和肺外周结节的位置进行对照，从而准确的引导将导管送达病灶所在部位进行穿刺活检。

　　8、经胸壁针吸活检(PTNB) 阳性率可达85～90％ ，假阴性率可达10～15％。提高对外周肺癌小结节≤2 cm的经胸壁肺活检阳性率的关键在于：① 定位要绝对正确；② 一般采取细针针吸活检为主；③ 穿刺技术的熟练程度；④ 病理学技术需要进一步提高，现场直接涂片要比标本放置95％酒精中固定后阳性率约高3倍。我科对肺外周小结节≤2 cm的经胸壁肺活检的命中率，避免肋骨的阻挡，采用透视的实时监测下(即扫描架倾斜透视)对肋下肺内小结节经胸壁针吸活检术，其诊断准确率可达95％以上 。