原发性系统性淀粉样变病1例

　　[摘要] 患者,女性，47岁。面部皮疹6年，泛发全身伴舌肥大3年，浮肿1年。患者以面部皮疹为首发症状,皮肤科情况：面部散在紫红色斑，双眼眶周可见紫红色瘀斑，面部浮肿，舌体肥厚，舌周可见齿印，颈部及乳沟处可见红色皮疹，伴表皮松解，躯干及四肢可见散发紫红色瘀斑，略呈水肿性，有触痛，表面可见抓痕。腹部皮损组织病理示：慢性炎症，刚果红染色阴性；肠镜示全结肠黏膜炎症，病理示(直肠）粘膜肌层及小血管见淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性；Kappa轻链局灶（+），Lamda轻链弥漫（+）,诊断为原发性系统性淀粉样变病。

　　[关键词] 淀粉样变病；系统性；原发性

　　A case of Primary systemic amyloidosis

　　LiuQing. 1Lu’an Hospital of TCM affiliated to AnHui College Of TCM, Lu’an 237006

　　[Abstract]  A forty-seven year-old female patient has facial eruptions for 6 years as  premiers symptom and spread to the whole body with swoln tongue for 3 years and edema for 1 year. Dermatological condition: sporadic pureple facial eruptions, purple ecchymosis around the eyelids ,edema face , swoln tongue with indentation ,some red eruptions on the cervix and cleavage creek with epidermidolysis,a few sporadic purple edematous ecchymosis on the trunk and limbs with tenderness and scratch. Histopathology of skin damage from abdomen: chronic inflammation,negative in congo red dyeing,enteroscopy :whole intestinal mucosa inflammation, Histopathology of intestinal mucosa:smooth muscle and Small vessels with amyloid substance deposition,positive in congo red dyeing: Kappa light chain local(+),Lamda light chain asystematic（+）.The diagnose of this patient was Primary systemic amyloidosis.

　　[Key words]  Amyloidosis，systemic，primary

　　1、临床资料

　　患者，女性，47岁。因面部皮疹6年，泛发全身伴舌肥大3年，下肢浮肿1年，于2009年5月14日来我院就诊。患者6年前不明原因于双眼睑出现水肿性紫红斑，未引起重视，逐渐加重后于2004年4月在当地医院就诊，拟诊断为慢性肾炎（轻微病变型）、高丙种球蛋白血症、多发性骨髓瘤依据不足，给予洛丁新10mg 口服治疗。其后皮损逐渐增多，并且泛发全身伴舌肥大及下肢水肿。既往体健，家族成员无类似疾病史。查体：BP80/60mmHg、神清，面部散在紫红色斑，双眼眶周紫红色瘀斑，面部浮肿，舌体肥厚，舌周见齿印（图1），颈部及乳沟处见红色皮疹，躯干及四肢散发紫红色瘀斑，略呈水肿性，有触痛，表面见抓痕，双下肢明显凹陷性水肿。颈软，颈静脉无怒张。甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音略粗，未及明显干湿簟HR：100bpm，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无明显压痛，肝脾肋下未及，移浊可疑阳性。主要实验室检查：血常规示白细胞8.88×109/L、血红蛋白111g/L、红细胞3.81×1012/L、血小板186×109/L；尿常规示蛋白+、潜血微量；肾功能尿素氮6.4 mmol/L，肌酐70μmol/L、尿酸0.151 mmol/L；肝功能白蛋白28 g/L、球蛋白33 g/L；24小时尿总蛋白1.88 g；血IgA 8.42 g/L、C3: 0.73 g/L、C4: 0.19 g/L、CRP: 34.2 mg/L；血清免疫固定电泳示IgA-kappa单株峰；尿电泳示本周蛋白Kappa轻链；肝炎标志物Anti-HBs（+)，Anti-HBc (+)；甲状腺功能TSH10.52 mIU/L、T3: 1.08 nmol/L、FT3: 2.31 pmol/L；肾素＞12ng/mL、血管紧张素II306pg/mL、醛固酮211.3 pg/mL；凝血功能测定大致正常；心脏彩超示左室肥厚、左室整体收缩活动减弱、LVEF50％、轻度肺动脉高压；B超示胆囊息肉伴胆泥沉积，胆总管上段扩张，双肾皮质回声增强；CT示慢性胆囊炎，双侧胸腔及腹腔内积液，双侧肾上腺CT检查未见明显异常；胸片提示两肺纹理增多，心影增大，双侧胸腔积液；扁骨平片未见明显骨质破坏或骨质疏松改变；腹部皮损组织病理示：慢性炎症，刚果红染色阴性；肠镜示全结肠黏膜炎症，病理示(直肠）粘膜肌层及小血管壁见淀粉样物质沉积（图2），刚果红染色阳性（图3）；免疫组化示Kappa轻链局灶（+），Lamda轻链弥漫（+）（图4,5）；骨穿未见明显异常比例浆细胞。诊断：原发性系统性淀粉样变病。

　　2、讨论

　　原发性系统性淀粉样变病(Primary systemic amyloidosis, PSA)又称Lubarsch-Pick病，是淀粉样蛋白病的一种，由骨髓内浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白轻链(K或入)或轻链片段以淀粉样纤维素的形式沉积在细胞外，导致进行性器官功能不全为特征的全身性疾病，可以累及多个器官或组织，最终导致组织损伤和严重的器官功能障碍[1,2]。

　　文献报道约40％的患者有皮肤粘膜累及，舌损害最常见，通常表现为弥漫性肿大，可因巨舌而影响吞咽。最常见的皮肤损害是瘀斑和紫癜，瘀斑和紫癜在轻微损伤后即可发生，如揉搓挤压可产生眼睑部紫癜，咳嗽呕吐等可产生眶周紫癜等。皮损中最具特征性的损害为蜡样、光滑发亮的丘疹结节或斑块，颜色为皮肤色或琥珀色，带有出血性，半透明状的损害有时看来象水疱。皮损常发生在屈侧，也可发生在面中部、唇、舌及颊粘膜[3,4]。

　　本例患者早期表现为面部散在紫红色斑，双眼眶周紫红色瘀斑，面部浮肿。舌肥厚发生于皮肤损害2~3年后，皮损也随之加重泛发，逐渐累及躯干及四肢，呈散发紫红色瘀斑，略呈水肿性，有触痛，表面可见抓痕。该病早期由于表现不同，容易误诊，如该患者早期被诊断为慢性肾炎。左室肥厚、左室整体收缩活动减弱，双侧胸腔及腹腔内积液，尿查见本周氏蛋白等改变，均为病变累及心、肾等内脏器官所致。

　　本病的诊断主要依靠病理组织学检查，其中直肠粘膜及粘膜下组织活检，淀粉样蛋白阳性率60％以上[5]，另对怀疑为原发性系统性淀粉样变性的患者除了进行组织活检外，还应进行血清和尿的蛋白电泳与免疫固定电泳以及游离轻链定量的检测[6]。本例患者腹部皮损组织病理示慢性炎症。直肠粘膜活检示直肠肌层及小血管壁见淀粉样物质沉积；血清免疫固定电泳发现IgA-kappa单株峰；尿电泳发现本周蛋白Kappa轻链；Kappa轻链局灶（+），Lamda轻链弥漫（+）；最终确诊为原发性系统性皮肤淀粉样病变。

　　该病预后差，目前尚无理想的治疗方案[7]，主要应用皮质内固醇激素和免疫抑制剂等化学疗法, 但疗效不佳。

　　参考文献

　　1、钟玉萍，武永吉，庄俊玲.淀粉样变性71例临床分析.中华内科杂志，2003；42（5）：303-305.

　　2、赵辨.临床皮肤病学.第3版，南京：江苏科学技术出版社，2001:1005.

　　3、杨晓青，张秀辉，郭立新.原发性系统性淀粉样变性1例.中华老年多器官疾病杂志，2005；4（3）：219-220.

　　4、王侠生，廖康煌.杨国亮皮肤病学.第1版，上海：上海科学技术文献出版社，2005:600.

　　5、冷芸，刘利红.原发性系统性淀粉样变性1例.临床血液学杂志，2007；20（3）：175-176.

　　6、Saoji V, Chaudhari S, Gohokar D. Primary systemic amyloidosis: three different presentations.Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2009;75(4): 394-397.

　　7、Palladini G, Perfetti V, Merlini G. Therapy and management of systemic AL (primary) amyloidosis. Swiss Med Wkly. 2006；11;136(45-46):715-720.