代谢综合征的不同定义

　　国际糖尿病协会对腹部肥胖严格进行了定义，对不同种族有不同的界点。国际糖尿病协会强调腹部肥胖是代谢综合征的起始因素。因为代谢综合征危险因素聚集及心血管危险因素损害作用是线形的，代谢综合征的不同定义对预后价值区别不大。

　　一些人认为5成分仅是边缘性心血管危险因素。但是假如一起考虑，风险明显增加。大宗的国际心脏互联研究已证实危险因素和心肌梗塞的线形关系。特别地，线形心血管危险因素是：1.腹部肥胖程度；2.空腹或餐后两小时血糖水平；3.平均血压升高；4.降低的循环HDL和5.高甘油三酯水平。代谢综合征使冠心病危险增加2-3倍，对将来缺血性中风相似的风险和更大的糖尿病风险。一个病人满足代谢综合征特征越多，风险越大，如果同时存在低密度脂蛋白胆固醇水平增高情况更糟。

　　代谢综合征机制

　　该综合征将腹部脂肪组织视为一个内分泌器官，释放过剩的有害游离脂肪酸（FFA）到循环中、血管紧张素II和脂肪因子到循环中。首先，增加的血液FFA阻止肌肉摄取葡萄糖。过剩的FFA和血管紧张素II损害胰腺。尽管胰腺制造额外的胰岛素，但无法逆转高血糖，这就能解释空腹血糖水平增高和血浆胰岛素水平增加的矛盾现象，所谓的胰岛素抵抗。

　　血管紧张素II通过血管收缩作用升高血压。肿瘤坏死因子α和其它细胞因子（白细胞介素）促进炎症反应，这会降低胰岛素效果和促进高血压。高血糖和增加的循环FFA为肝脏增加甘油三酯制造提供了底物。循环甘油三酯增加脂蛋白运载更多的甘油三酯和更少的HDL（注意复杂互反的循环甘油三酯和HDL关系）。

　　治疗

　　生活方式

　　规律运动是治疗代谢综合征的第一步，因为它通过肌肉增加了糖代谢和有助于体重减轻。饮食治疗在于两方面，一是减轻体重（持续负的卡路里平衡）；二是地中海饮食，富含橄榄油和坚果饮食。这种富含地中海食物降低了血压、空腹血糖和胰岛素。这种方法中度提高HDL同时降低甘油三酯水平（而一项研究显示低脂肪饮食仅能持续3个月）。当地中海饮食应用到代谢综合征病人超过两年，它能降低体重和减少炎症因子。在一项观察性研究中，那些坚持地中海饮食的希腊课题显示降低代谢综合征风险20％。健康的食物选择、规则的运动和不吸烟降低了冠心病风险，部分通过抗炎机制。因此，地中海饮食似乎是好的可口的食物选择，病人也易于接受，而它的主要缺陷是不能降低体重（这需要运动和低卡路里摄入）。

　　减少将来糖尿病风险

　　在一项由Tuomilehto等的研究中，在干预组那些有代谢综合征的前糖尿病的病人中，平均腰围是102cm，空腹血糖是109mg/dL，HDL水平是46mg/dL，甘油三酯水平是154mg/dL，血压值是140/86mmHg。该研究的目标是将体重减少5％，降低脂肪摄入，增加纤维摄入，增加运动到4每周小时。运动目标达标比例较高（86％），其次脂肪摄入（47％），体重减少（43％ ），降低脂肪摄入（26％），增加纤维摄入（25％）。干预组糖尿病的相对危险度是0.4（60％的降低）。在另一项相似的研究中，二甲双胍也能降低新发糖尿病但不如生活方式改变。格列酮类（罗格列酮和吡格列酮）特别能降低甘油三酯水平，且体重增加和心力衰竭的风险增加很小。然而，他们能降低FFA水平，减少胰岛素抵抗和降低甘油三酯，增加HDL。

　　抗高血压治疗

　　将来的糖尿病风险需要考虑。利尿剂和β受体阻滞剂联合应该避免。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂能降低新发糖尿病风险，尽管小的绝对的心血管受益。

　　低HDL和高甘油三酯

　　这个处理起来比较棘手。HDL升高物质如托彻普，一种胆固醇酯转移蛋白，能潜在增加HDL蛋白50％。先期试验因增加死亡率而将终止。现存的增加HDL和降低甘油三酯的药物包括烟酸和格列酮。氯贝特对HDL作用不大而对甘油三酯效果较好。在明显肥胖者中，高剂量利莫那班，能增加19％的HDL和降低16％的甘油三酯，伴随中度体重降低。中度酒精消耗能中度升高HDL。遗传上肝脏酒精脱氢酶低减慢乙醇分解能升高HDL水平和降低心肌梗塞的发生率。杏仁降低低密度脂蛋白：HDL比率。

　　对我们的病人如何选择治疗？

　　对前面的患者除了坎地沙坦作为抗高血压药物外，倡导规律运动和地中海饮食。使用高质量的橄榄油和多食杏仁，强调蔬菜和水果，进餐时饮1-2杯葡萄酒。这种安排后，他的空腹血糖降到96mg/dL，而HDL升到40mg/dL（1.1mmol/L）。他没有停止吸烟，但数量减半，因此使线性危险减半。尽管治疗和生活方式建议逆转代谢综合征的所有不正常成分，但对于一个商人晨起规律运动和晚上饮食调整难以维持。因此，当高血糖反弹和恶化时，他应当给予二甲双胍。如果对二甲双胍不能充分反应，应当调整为罗格列酮。

　　结论

　　没有治疗的代谢综合征的个体有患糖尿病和心血管病的风险。代谢综合征的5个特征中，腹围，高甘油三酯和中度升高血糖不在最初的Framingham风险因子评分中，也不在将来糖尿病和缺血性中风Framingham预示因子中。因此，诊断代谢综合征拓展了我们对于心血管风险的观念。