恶性胸腔积液诊断治疗进展

　　恶性胸腔积液是肺内外肿瘤重要并发症，诊断后中位生存期是四个月。其是肿瘤的晚期表现。引起恶性胸腔积液的肿瘤常见类型是：肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、乳腺癌和消化道肿瘤。＞75％的恶性胸腔积液是肺癌、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤。细胞学或组织学能确定诊断。即使确定恶性肿瘤，超过50％是良性疾病。恶性胸腔积液的处理仍然是姑息性的，合适的治疗必须建立在已有文献的经验和病人的临床状况。庐江县人民医院呼吸内科徐大林

　　病理学：恶性胸腔积液（MPE）的定义为胸膜腔内存在癌细胞。转移性MPEs可由邻近的癌直接进展（如肺癌、乳腺癌和胸壁癌）、癌侵犯肺血管栓塞脏层胸膜或远处肿瘤血行播散至壁层胸膜。一旦肿瘤侵犯胸膜腔，肿瘤会沿着壁层胸膜沉积和阻塞引淋巴管，导致胸水排出障碍。同时胸膜肿瘤沉积会导致细胞因子的释放，引起血管和胸膜渗透性增加。即使胸膜腔内没有癌细胞，癌症病人由癌的间接效果引起胸腔积液。这种积液被称为副肿瘤积液，可由淋巴结肿瘤侵犯、支气管阻塞、放化疗、肺栓塞、上腔静脉阻塞和胶体渗透压降低引起。

　　淋巴瘤病人中20-30％发展为胸腔积液。霍杰金病人的胸腔积液大部分是由肿瘤侵犯胸导管引起，非霍杰金病人胸腔积液大部分由肿瘤直接侵犯胸膜。非霍杰金淋巴瘤是乳糜性胸腔积液的最常见原因。

　　淋巴瘤一般不以孤立性胸腔积液为表现。一个例外是原发性积液性淋巴瘤，典型的大细胞淋巴瘤唯一或主要累及胸膜腔，别的部位没有淋巴瘤。有报道AIDS合并带状疱疹8感染患者出现体腔部位淋巴瘤。这些病人可并存卡伯氏肉瘤。原发性淋巴瘤胸腔积液的产生似乎由血管内皮细胞生长因子或血管渗透因子，这似乎改变血管和胸膜的渗透性。慢性胸腔感染的病人可发展为脓胸相关性淋巴瘤-一种非霍杰金淋巴瘤的独特表现。

　　诊 断

　　MPEs病人的病史和体检非特异性，须胸腔积液的细胞病理学或胸膜组织分析。大多数由腺癌引起的恶性胸腔积液者没有胸痛，而60％间皮瘤的病人有持续钝痛或局部胸膜痛。由肉瘤引起的恶性胸腔积液表现为气胸。诊断为恶性肿瘤的患者具有胸腔积液不能确定MPE，因为50％这样的积液是非恶性的。

　　一些时候，确定胸腔积液病因学不能提供预后或治疗效果。如一个具有多种并存疾病条件和没有胸腔积液者，可从观察中获益，而不是侵袭性检查。相反地，一个具有基础恶性肿瘤者不要想当然地认为胸腔积液是恶性的，因为恶性胸腔积液会改变肿瘤分期和治疗决定。

　　影 像

　　尽管标准胸片从侧位角度能发现少到50ml液体，他们仅能提供建设性诊断MPE。：分叶状的胸膜增厚、肋间隙变窄、膈肌抬高或由于肺不张导致纵大量胸腔积液合并月亮征、纵隔对侧移位、膈肌翻转提示恶性胸腔积液可能性大。放射影像学提示恶性胸腔积液包括隔的同侧移位。

　　B超能发现小至5ml液体，B超提示MPE包括实性致密胸膜、不规则或分叶状的胸膜增厚、胸膜肿块侵入邻近结构和细胞碎屑震荡。胸膜转移可以是环状的、结节状的、半球形或广基的花叶状侵犯胸膜腔。

　　增强CT能提供最有价值的信息。在大量引流胸腔积液前CT检查能提高诊断的敏感性，因为它能将脏层胸膜和壁层胸膜分开。

　　下列CT发现提示MPE: 环性胸膜增厚、结节状胸膜增厚、大于1cm的壁层胸膜增厚、纵隔胸膜增厚或原发性肿瘤。提示间皮瘤的包括叶间裂受累和胸膜增厚大于1cm。同时存在胸膜斑和弥漫性胸膜增厚更提示间皮瘤。

　　MRI对软组织成像较CT好，且能发现肿瘤侵犯胸壁和膈。MRI对区分渗出液体和漏出液有一定价值，且对少量积液更易于发现。虽然MRI对诊断MPE效果相似或稍好，但应当保守地使用，因为其对肺实质的成相不如增强CT。

　　PET-CT对MPE的敏感性是93％-100％,阴性预测价值是94-100％，特异性是67-89％，阳性预测价值是63-94％。假阳性包括：尿毒症胸膜炎、肺炎旁积液和其他胸膜炎性状态。PET-CT能指导穿刺。

　　胸腔积液分析

　　尽管有新的胸部影像学方法，对确定诊断必须依赖细胞学和病理学。3-10％的恶性胸腔积液是漏出液，这与诊断标准、并存疾病如低蛋白血症、肝硬化、心衰等有关。

　　确定渗出性胸腔积液标准

　　1、细胞计数

　　淋巴细胞：大于50％的MPEs中淋巴细胞占有核50-70％；淋巴细胞大于85％提示结核性、淋巴瘤、慢性类风湿性胸腔积液、黄甲综合征或胆固醇胸。

　　红细胞：MPE常见，但也见于良性石棉性胸膜炎、创伤、肺梗塞。

　　嗜酸粒细胞： 大于10％嗜酸粒细胞称为嗜酸粒细胞胸腔积液，嗜酸粒细胞胸腔积液中12-24％是恶性的。

　　2、生化检查：

　　蛋白和LDH: 大多数是渗出液，但有3-10％是漏出液；LDH＞1000IU/L缩小鉴别诊断范围：MPE，脓胸，类风湿性胸膜炎和肺吸虫病。

　　淀粉酶：除非怀疑胰腺疾病或食道破裂，MPEs中淀粉酶增高提示短的生存期。

　　糖：＜60mg/dL提示MPE,类风湿性胸腔积液，复杂肺炎旁积液，结核性胸膜炎，狼疮性胸腔积液和食道破裂。

　　MPEs治疗

　　MPEs胸腔积液的处理是姑息性的，不能提高生存期，大多数医生等候胸腔积液相关性影响呼吸功能的症状出现才采取干预措施。然而，一些专家建议在一开始诊断MPEs即采取干预措施避免胸膜分叶形成，使得治疗变得复杂。干预措施包括抽出胸腔积液，合适时采取胸膜固定术或采取长期的引流以预防液体积蓄。

　　治疗性胸穿

　　治疗症状性MPEs应当开始进行治疗性胸穿，并评价呼吸困难对抽液的反应。当抽除大量液体时病人呼吸困难仍然不能缓解，须考虑引起呼吸困难的其他原因，包括：微肿瘤血栓形成、淋巴管癌或放化疗毒副作用。大量抽液可能导致复张后肺水肿。

　　尽管病人胸穿后症状能改善，但大多数患者在30天内液体再聚。反复抽液应当在下列情况下进行：1、每次抽液后液体缓慢积蓄；2、随着肿瘤的治疗胸水可自行缓解；3、生存期不到1-3个月；4、不能进行诸如胸膜腔固定术的其他干预措施。除此之外，应当进行长期的胸腔引流术或胸膜腔固定术。

　　行胸膜固定术须关注的问题

　　1、基础肿瘤和导致恶性胸腔积液的肿瘤对治疗的反应？（如小细胞肺癌）

　　2、病人的症状由积液引起的吗？

　　治疗性胸穿后症状改善了吗？

　　存在其他能引起呼吸困难不改善，对胸膜腔固定术无反应的原因？

　　3、病人的预期寿命大于2-3个月吗？

　　4、胸膜固定术能消除积液和充分改善病人的症状吗？

　　胸腔抽液后肺能复张吗？

　　影像学提示多叶胸腔积液或脏层胸膜增厚提示萎陷肺？

　　5、胸腔内肿瘤阻碍胸膜固定术效果吗？

　　胸膜表面发现大的肿瘤肿块吗？

　　成功的胸膜固定术需要脏层胸膜和壁层胸膜的对接，气管内肿瘤导致气道阻塞、广泛的胸膜腔内肿瘤肿块、多个胸膜肿块导致萎陷肺使这种对接不可能。当胸穿后复查胸片提示气胸往往提示萎陷肺，这种气胸原因往往是萎陷肺不能复张，抽液后形成非常大的胸腔内负压，空气从抽液针孔进入胸膜腔。

　　大多数专家推荐使用9F-14F管而不使用20-32F管。硬化剂在每天的引流量小于150ml可注入胸膜腔，在注入后引流量每天小于150ml可拔除引流管。

　　可放置胸腔闭式引流管，每周引流胸腔积液2-3次，每次1000ml。但须密切注意并发症：导管感染、蜂窝组织炎、导管阻塞、脓胸和肿瘤沿着管道播散。

　　一些研究发现在2-6周置管引流的病人，40-58％的患者自发性胸膜固定。因为在长期置管引流者中有较高的自发性胸膜固定，有专家建议对MPE应当主要采取长期置管引流治疗。

　　结论

　　可通过细胞学、影像学指导胸膜活检等确诊MPEs。尽管可通过胸膜固定术或长期置管引流治疗MPEs, 但所有的方法均是姑息性的。所有这些必须依据循证医学提供的方法、结合自己的经验，建立一套适合科室实际情况的诊治方法，并在实践中不断的归纳总结、不断完善。