风险评估

　　GIST 的手术适应证

　　1、 对于肿瘤最大径线＞ 2cm 的局限性GIST，原则上可行手术切除; 而不能切除的局限性GIST，或临界可切除，但切除风险较大或严重影响脏器功能者，宜先行术前药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。

　　2、对于肿瘤最大径线≤2cm 的可疑局限性GIST，有症状者应进行手术。位于胃的无症状GIST，一旦确诊后，应根据其表现确定超声内镜风险分级( 不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性) 。如合并不良因素，应考虑切除; 如无不良因素，可定期复查超声内镜。位于直肠的GIST，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于及早手术切除。

　　3、 复发或转移性GIST，分以下几种情况区别对待: ① 未经分子靶向药物治疗，但估计能完全切除且手术风险不大，可推荐药物治疗或考虑手术切除全部病灶。② 分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计在所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。

　　4、 局限性进展的复发转移性GIST，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制比较满意，常常只有单个或少数几个病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除。术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较为满意的减瘤手术。

　　5、分子靶向药物治疗下广泛性进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。⑤ 姑息减瘤手术只

　　限于患者能耐受手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。( 4) 急诊手术适应证: 在GIST 引起完全

　　性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊

　　手术

　　GIST 的手术原则

　　手术原则 ( 1) 手术目标是尽量争取达到R0 切除。如果初次手术仅为R1 切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的，可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂和术中播散。GIST 很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，一般情况下不必常规清扫。( 2) 肿瘤破溃出血原因之一为较少发生的自发性出血，另外是手术中触摸肿瘤不当造成破溃出血，因此术中探查要细心轻柔。( 3) 对于术后切缘阳性，目前国内、外学者倾向于采用分子靶向药物治疗。

　　腹腔镜手术   腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。如果肿瘤直≤5cm，可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除［16］。推荐术中使用“取物袋”，特别注意避免肿瘤破裂播散。对于＞ 5cm 的肿瘤，除了临床研究需要外，原则上不推荐进行腹腔镜手术

　　胃GIST 手术一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除，切缘1 ～ 2cm、满足R0切除要求即可。近端胃切除术适用于GIST 切除缝合后可能造成贲门狭窄者。多病灶、巨大的GIST 或同时伴发胃癌时可以采取全胃切除，否则应尽量避免全胃切除术。单灶性病变，估计需全胃切除者可先行术前药物治疗; 联合脏器切除应该在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下，争取达到R0切除。胃GIST 很少发生淋巴结转移，一般不推荐常规进行淋巴结清扫［18］。

　　小肠GIST 手术对于直径2 ～ 3cm 的位于小肠的GIST，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。空肠间质瘤相对较小，切除后行小肠端端吻合即可，有时肿瘤与肠系膜血管成为一体，以空肠上段为多见，无法切除者，可药物治疗后再考虑二次手术。10％ ～ 15％ 的病例出现淋巴结转移，要酌情掌握所属淋巴结清扫范围。小肠GIST 可有淋巴结转移，宜酌情清扫周围淋巴结

　　十二指肠和直肠GIST 手术十二指肠和直肠GIST 手术应根据原发肿瘤的大小、部位、肿瘤与周围脏器的粘连程度以及有无瘤体破裂等情况综合考虑，决定手术方式。十二指肠的GIST，可行胰十二指肠切除术、局部切除及肠壁修补、十二指肠第3、4 段及近端部分空肠切除、胃大部切除等。直肠的GIST，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除和直肠腹会阴联合根治术。近年来，由于分子靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少，推荐适应证为: ( 1) 药物治疗后肿瘤未见缩小; ( 2) 肿瘤巨大，位于肛门5cm 以下，且与直肠壁无法分离; ( 3) 复发的病例，在经过一线、二线药物治疗后，未见明显改善影响排便功能者。

　　胃肠外GIST 手术目前认为，胃肠外GIST对于常规的放疗和化疗均不敏感，外科手术仍为首选的治疗方式，手术治疗的彻底性与疾病预后密切相关，推荐行病灶的整块完整切除［20-21］。在部分患者中，肿瘤可与周围组织广泛粘连或播散，有时也可采用活检术或姑息性手术，以达到明确诊断或减瘤而缓解症状的目的［1］

　　GIST 内镜下治疗原则由于GIST 起源于黏膜下，生长方式多样，内镜下恐难行根治性切除，且并发症高，不常规推荐。