2011年间，每3位美国产妇里就有1位进行了剖宫产。从1996年至2011年，剖宫产率快速增长，尽管剖宫产在某些病例中对母婴来说是挽救生命的举措，但增长的剖宫产率并没有导致相伴随的母婴发病率和死亡率下降，使得人们关注剖宫产是否被过度使用了。医务工作者了解剖宫产和阴道分娩的近期和长期利弊，以及安全而适当地预防和避免剖宫产（尤其是初次剖宫产）被过度使用十分重要。
　　无论用哪种方式分娩，分娩过程本来就存在一些潜在的危险。在一些特定的情况下（如前置胎盘或子宫破裂），剖宫产显然是最安全的分娩方式。但是，对于大多数低危妊娠，剖宫产相比阴道分娩反而会增加母体的发病率和死亡率。但事实上很难孤立的分析由某一特定的分娩方式导致的发病率是多少。加拿大一项大型基于人群的研究发现严重母体并发症（包括需要切子宫或输血的产后出血、子宫破裂、麻醉并发症、休克、心脏骤停、急性肾衰竭等等）在剖宫产中的发病率是阴道分娩的三倍（2.7％vs. 0.9％）。此外，剖宫产的远期并发症，尤其是与未来妊娠相关的并发症更加令人担心，如：有过三次剖宫产史的孕妇，其发生前置胎盘合并胎盘植入的风险就接近40％。此外，新生儿的不良结局，如NICU住院率和围产期死亡率均增加。
　　在美国，不同的州之间的剖宫产率从23％到40％不等。基于2011年的调查，位居剖宫产指征前位的有：难产、异常胎心监护、胎先露异常、多胎妊娠以及可疑巨大儿。产程停滞和胎心监护异常占据了初次剖宫产中半数以上的比例。因此，安全地降低剖宫产率可以从以上这些指征入手。如，最新数据显示现代的分娩过程要较以往教科书上教的缓慢，因此难产可以重新定义；改进和标准化胎心监护的解读和管理也可能十分有效；增加分娩过程中的非医疗干预，如持续的分娩支持已被明确证实可以降低剖宫产率。此外，臀位的外倒转术以及双胎中第一个胎儿为头先露时尝试阴道分娩的研究等亦可以对降低初次剖宫产率起到一定作用。
　　临床管理问与答如何合理定义第一产程进展异常？
　　根据Friedman在1950年前后的研究，第一产程分为潜伏期和活跃期。基于历史资料的95分位，潜伏期延长定义为初产妇潜伏期超过20小时，经产妇超过14小时。活跃期异常可以分为延长和停滞，传统定义上，活跃期延长为初产妇宫颈扩张小于1.2 cm/h，经产妇宫颈扩张小于1.5 cm/h。活跃期停滞的传统定义为子宫收缩正常，宫颈扩张达到4 cm或更大时，宫颈无变化超过2小时。然而，近期的数据则推翻了传统的定义，在一项基于19家美国医院的回顾性研究中，分析了62415例阴道分娩且新生儿结局正常的产妇分娩数据，初产妇的活跃期速度为0.5 cm/h至0.7 cm/h，经产妇则为0.5 cm/h至1.3 cm/h。该研究数据还指出两点现代产程的重要特点：一，宫颈扩张4-6 cm时，初产妇和经产妇的速度相仿且明显慢于经典的描述，宫颈扩张超过6 cm后经产妇的速度明显增快；二，宫颈扩张速度变化的最大斜率往往直到宫颈扩张超过6 cm后发生。尽管这项研究数据并未得出具体的活跃期定义，但它确实建议宫颈扩张6 cm前不应定义为活跃期。
　　第一产程进展异常应如何处理？
　　目前潜伏期延长的定义仍基于Friedman的数据。大多数潜伏期延长的产妇通过期待仍可最终进入活跃期，其余的产妇要么停止宫缩，要么通过人工破膜和/或催产素加强后可以进入活跃期。因此，潜伏期延长不应作为剖宫产的指征。
　　第一产程延长或停滞时，一般推荐应用催产素。一项前瞻性研究观察220例初产妇和99例经产妇宫颈扩张3 cm且进展不好后的处理及结局，该研究中采用延长的催产素点滴加强（由4小时延长至8小时）。结果在患者接受至少4小时点滴加强后有38％产妇成功地阴道分娩，所有新生儿5分钟Apgar评分均不低于6分。初产妇中，经过8小时的点滴加强后有18％的产妇以剖宫产终止妊娠，均无产伤或窒息发生；而如果点滴加强被限制为4小时，则因为产程没有显著进展导致剖宫产率会增加一倍。因此，第一产程进展缓慢不应作为剖宫产的指征。
　　另一项针对500例活跃期停滞产妇的研究中，将催产素点滴加强的时间由2小时延长至至少4小时，最终大部分在点滴2小时还毫无进展的产妇顺利地进行阴道分娩，新生儿结局均良好。随后研究者通过另一个包括501例产妇的队列研究再次验证了这一点。一个著名的研究结论是，第一产程延长与患绒毛膜羊膜炎风险增加相关，但是否由前者引起后者还不清楚（比如，长期的绒毛膜羊膜炎可能导致产程延长）。因此，尽管这之间的关系有待进一步验证，绒毛膜羊膜炎不应当成为剖宫产的指征。
　　基于这些数据，在母婴安全可以保证的前提下，应该考虑宫颈扩张6 cm为大多数产妇进入活跃期的界限。因活跃期停滞而进行的剖宫产应当保留至产妇宫颈扩张超过6 cm，胎膜已破，有效宫缩4小时以上而产程无进展者，或至少采用催产素点滴加强6小时以上而无有效宫缩和宫颈扩张者。
　　如何合理定义第二产程异常？
　　第二产程自宫颈完全扩张开始至胎儿娩出结束。第二产程的长度会受产次、硬膜外镇痛、孕妇BMI、出生体重、枕后位等因素影响。而且，仅仅考虑第二产程时长的平均值或中位值是不恰当的，同时还要看其第95分位值。在安全分娩协会的研究中，第二产程的中位数和平均值仅相差30分钟，但接受硬膜外镇痛的产妇的第二产程比无镇痛者将近延长1小时。
　　很多研究者分析了第二产程的长度与母婴不良结局的关系，以试图定义什么是正常的第二产程。在一项多中心随机研究中，对4126位初产妇的新生儿进行脉氧饱和度监测，她们当中最长的第二产程甚至超过5小时，结果无一例新生儿出现如下的情况：Apgar评分低于4分，脐动脉血pH值低于7.0，在产房内插管，需要转往NICU或新生儿败血症。相似的结论在其他两项大型研究中也同样得出。但在关于经产妇的研究中则得出相反的结论，一项回顾性研究中，对5158名经产妇的第二产程进行分析，当第二产程超过3小时，新生儿5分钟Apgar评分低于7分、住NICU以及新生儿综合发病率均显著升高。
　　第二产程延长与母体不良结局相关，如产褥感染、三度和四度会阴裂伤以及产后出血等。此外，随着第二产程延长，能够顺利阴道分娩的比例也在下降。研究者发现超过3小时后，初产妇中只有1/4，而经产妇中只有1/3可以自然地阴道分娩，而30-50％则需要手术助产。
　　尽管数据支持第二产程延长与发病率升高和自然阴道分娩率下降相关，但我们应该想到，这可能并不仅仅与第二产程延长单一因素有关，同时与助产人员的干预有关（如手术助产与相关的会阴创伤有关）。比如，在一项58,113例经产妇入组的队列研究中，当第二产程超过2小时，尽管新生儿轻度窒息的相对危险度增加，但由于第二产程短于2小时时该并发症的绝度危险度很低（小于1.5％)，所以即使第二产程超过5小时，这一危险度也没有超过上述值的两倍。而且，第二产程延长与新生儿败血症或严重创伤并不相关，所以就无法界定第二产程究竟超过多少就一定要进行手术分娩了。同样在第二产程里的绒毛膜羊膜炎与产程延长的关系与第一产程中相似，所以再次强调绒毛膜羊膜炎不是剖宫产的指征。
　　第二产程进展异常如何处理？
　　根据现有文献，只要不诊断第二产程停滞，母儿条件允许，在第二产程中应允许经产妇至少用力2小时，初产妇至少用力3小时。根据儿童健康与人类发展研究所的文件，建议行硬膜外镇痛者增加1小时的用力时间。
　　其他减少第二产程剖宫产率的处理方案？
　　此外，第二产程的管理中还有两条处理原则可以潜在减少剖宫产率：1）手术阴道助产；2）胎位不正时的手转胎头。
　　手术阴道助产率（真空吸引或产钳）在过去的15年里显著下降，但其实，手术阴道助产与非计划的剖宫产在严重新生儿不良结局（颅内出血或死亡）的发病率方面并无显著性差异。在一项近期的研究中，产钳助产与真空吸引助产或剖宫产相比，降低了癫痫、心室内出血、硬膜下出血发生的危险度，而吸引器与剖宫产组则无显著性差异。
　　在手术助产的产妇中只有不到3％者需要剖宫产。尽管也有人尝试中盆腔手术助产或将枕横位/枕后位旋转后进行手术助产，但这类手术助产需要非常高超的技巧，且比低位或出口的手术助产容易失败。在除外了巨大儿后的低位或出口手术助产可以安全地减低第二产程剖宫产率。尽管如此，越来越少的助产人员接受到产钳和吸引器助产的训练。在调查中，只有55％的的住院医在受训阶段感觉自己能胜任产钳助产。因此，很好的训练、不断地复习并保持技术的熟练对减少剖宫产率十分重要。
　　在过去，用产钳将胎儿枕后位或枕横位转至枕前位十分常见。但现在在美国，这项技术已经很少人去教学。目前取而代之的是手转胎头。一项大型回顾性队列研究显示手转胎头后剖宫产率显著下降（9％ vs. 41％）。在731例接受手转胎头的产妇中，无一例出现脐带脱垂，此外新生儿创伤或酸血症与对照组亦无显著性差异。为了更好的确定胎位异常，产间的超声检查可在必要时应用。
　　什么样的胎心监护需要干预，干预措施有哪些？
　　位于初次剖宫产第二位的指征是异常胎心监护。第三类的胎心监护是异常且需要干预的。这一类监护的特点包括：胎心率变异消失伴反复晚期减速，反复地变异减速，心动过缓或正弦心率，这些图形已被证实与异常的脐动脉血pH值、脑病和中风相关。宫内复苏技术（包括改变母体姿势、吸氧、纠正低血压或心动过速，查看有无脐带脱垂等）应立即实施。但是，如果上述努力仍未能迅速纠正胎心监护，应迅速而安全地终止妊娠。
　　大多数产间的胎心监护都是第二类的，即不确定型胎心监护有待进一步评估。大量的初次剖宫产都是因为第二类胎心监护而进行，也就是在不能确定的胎儿状态下进行。当宫颈扩张至一定程度后，可以进行胎儿头皮刺激，如果刺激头皮诱发胎心加速则证明胎儿没有出现酸血症。反复变异减速显示脐带受压，本身并不是病理状态。但如果长期而频繁出现可能导致胎儿酸血症。保守治疗方法如改变产妇体位可能缓解这种情况。羊膜囊内输注生理盐水也是解决胎心变异减速并降低剖宫产率的方法。
　　胎心延长减速（减速持续2分钟以上、10分钟以内）通常需要干预。这种图形可能发生在宫颈开始扩张或低血压的情况下。延长减速同时也可能是一些并发症（如胎盘早剥、脐带脱垂或子宫破裂）的征象，因此应当立即鉴别这些并发症。子宫收缩过频的定义是十分钟内子宫收缩超过5次，持续超过30分钟，它也可能导致延长减速或晚期减速。减慢或停用缩宫素或应用子宫松弛剂可以缓解这一情况。目前尚无数据显示诸如”肩征”，缓慢恢复至基线或只有胎心减速中有变异这类”不典型特征”需要干预，因为他们与胎儿酸血症并无相关。
　　因为异常或不能确定的胎心监护而进行的不必要的剖宫产主要是源于知识的局限性。用药、节段性阻滞镇痛、产程过快、宫颈检查、感染、母亲低血压和发热均可能影响胎心率。关注上述因素将优化对异常或不确定的胎心监护的临床决策。此外，针对反复变异的胎心减速的羊膜腔内灌注可能安全的降低剖宫产率。头皮刺激的方法也可用来评估胎儿酸碱状态。
　　什么是引产的努力？
　　美国的引产率由1990年的9.5％上升到2008年的23.1％。因为引产女性最终的剖宫产率远远高于自然临产者，现在广泛认为引产本身就增加了剖宫产的风险。但这一假设其实是基于选错了研究对象的前提之上的。而事实上，很多研究比较了引产和期待自然临产的产妇的结局，发现两组间剖宫产率无差异或引产组的剖宫产风险降低。而且这一发现在宫颈不成熟的产妇身上同样成立。
　　很多研究证明对于宫颈不成熟的产妇，引产前应用促宫颈成熟的方法比不用的情况能降低剖宫产率。近期的研究数据表明，引产过程的潜伏期要长于自然临产。在定义引产失败前应充分应用催产素点滴和人工破膜的方法。有专家提议在应用催产素和人工破膜后应等待至少24小时才能宣布引产失败。所以，只要母婴状态允许，因引产失败为指征的剖宫产率可以通过以下两点降低：1）允许更长的潜伏期（至少24小时）；2）人工破膜加催产素点滴至少12-18小时后才宣布引产失败。
　　其他初次剖宫产的指征有哪些，在这些病例中有无安全的替代方案？
　　其他的剖宫产指征包括胎先露异常、可疑巨大儿、多胎妊娠和母体感染（如HSV感染），这些指征每年在美国造成几万例剖宫产。
　　妊娠37周以上臀位占妊娠总数的3.8％，且其中85％都通过剖宫产终止妊娠。在一项近期的研究中，尝试外倒转的比率占46％，且在研究期间逐渐减少。由此可见外倒转术可能应用得不足。产科医生应该在有可能的情况下进行外倒转术，此外有证据表明通过节段阻滞麻醉的方法可以增加外倒转术的成功率。胎先露的情况应从孕36周开始进行判断和记录，以便在合适的时候进行外倒转术。如果要进行臀位试产，应告知患者阴道分娩的围产期和新生儿死亡率以及严重新生儿并发症发生率均高于择期剖宫产，同时签署知情同意书。
　　为了避免潜在的产伤，美国医师学会建议，在非糖尿病孕妇的胎儿可疑超过5000g，或糖尿病孕妇的胎儿可疑超过4500g时进行剖宫产。这是为了避免肩难产和永久臂丛神经损伤。
　　大量的美国孕妇在孕期增重过多，研究表明孕期体重增长过多增加剖宫产风险和其他不良结局。因此在孕妇初诊时就应与之讨论孕期合理的体重增长、饮食以及运动等问题，并将其贯穿整个产检过程。
　　双胎妊娠的剖宫产率从1995年的53％上升到2008年的75％。第一胎为头位的双胎的围产期结局并没有因为剖宫产率增加而改善。因此，应该鼓励这一类双胎妊娠的产妇阴道分娩。为了保证安全，应训练住院医熟练掌握双胎接生的技术。
　　对于既往有单纯疱疹病毒感染史的产妇，应在孕36周开始接受3-4周口服阿昔洛韦，以预防病毒爆发而需要剖宫产。对于有感染史但无活动期生殖道病变的产妇并不推荐剖宫产。