患者，男性，31岁。发现乙肝“大三阳”携带十多年，2014年发现谷丙转氨酶升高至500多，在当地县医院治疗。县医院医生建议其服用拉米夫定抗病毒治疗，同时静脉滴注甘草酸制剂和还原型谷胱甘肽。该患者服用拉米夫定十个月，HBVDNA定量仍然在十的三次方拷贝左右，县医院医生建议其换用国产恩替卡韦治疗。恩替卡韦治疗六个月后，该患者的病毒量升高至十的六次方拷贝，谷丙转氨酶又上升至300多。该患者经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部找我诊治，我建议其做了一次乙肝病毒P区 耐药位点检测，检查结果提示拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定和恩曲他滨都耐药，阿德福韦酯和替诺福韦是敏感的。我的治疗建议是：国产恩替卡韦联合替诺福韦治疗，病毒量低于检测下限以后巩固治疗六个月，再使用替诺福韦单药维持治疗。替诺福韦目前的零售价格是1470元一个月，加上国产恩替卡韦的钱，还要做检查，该患者每个月要花费两千元治疗乙肝！！该患者每个月的收入只有两千多元，难道都拿来吃药吗？
　　该患者没有干扰素治疗的禁忌症，2014年首次肝炎发病，谷丙转氨酶高达500多，免疫清除反应是比较剧烈的，当时如果能够尝试一下干扰素治疗，估计有30％左右的概率可以在一年左右结束乙肝的治疗。如果干扰素治疗失败，可以及时服用国产恩替卡韦治疗，95％以上的患者每天一片国产恩替卡韦就可以轻松控制慢性乙肝，国产恩替卡韦目前普遍降价，每个月一般只要花费500元左右。该患者的耐药，主要原因还是临床医生没有规范抗病毒造成的！
　　耐药的发生是否都是医生的责任呢？请看下面一个病例。患者，男性，今年56岁，乙肝肝硬化，一直是我诊治的，服用国产恩替卡韦和扶正化瘀胶囊，疗效非常好，门静脉内径恢复正常，脾脏缩小，肝功能持续正常，工作、学习、旅游，和正常人没有差别。今年10月来复查，他的HBVDNA又升高至十的五次方拷贝，肝功能明显异常，彩超提示肝硬化，脾脏肿大，中等量腹水。我问他：“您是自己把恩替卡韦停掉了吗？”他吞吞吐吐地回答我：“我，我，我前两年是按照您的叮嘱每天晚上睡前服用一片恩替卡韦，一天不落。以后我自己寻思，是药三分毒，恩替卡韦毕竟是一种西药，反正病情控制得很好，能少吃就尽量少吃，以后就2--3天服药一片，我担心肝炎发病，每三个月来复查一次HBVDNA定量，头一年没有事情，想不到这一次发作这么严重！唉，当时能踏踏实实按照您叮嘱的去做就好了！”我建议他直接换用替诺福韦治疗，考虑到经济问题，他选择了国产恩替卡韦联合国产阿德福韦酯治疗。两种药物联合治疗六个月后，HBVDNA定量低于检测下限，肝功能逐渐恢复正常。两药联合治疗至一年时，出现了新的问题，他的肌酐开始升高，尿液中的B2微球蛋白明显升高，这是阿德福韦酯造成的肾小管损伤。停阿德福韦酯，恩替卡韦已经耐药，肝脏损伤会越来越严重；不停阿德福韦酯，肾脏损伤会越来越严重，治疗陷入了非常困难的地步。
　　要保证长期抗病毒治疗有效地进行下去，就必须时时警惕耐药的发生，还是那句老话：“防患于未然”，对于耐药重在预防。
　　如何预防耐药？
　　一、要始终如一地把预防耐药这根弦绷紧，预防耐药发生的意识要贯穿抗病毒治疗的始终；
　　二、预防耐药把握两个要点：
　　1、尽量激发和维持自身清除和控制乙肝病毒的免疫力；
　　2、首选强效、低耐药的药物如恩替卡韦或者替诺福韦。
　　三、患者抗病毒，医生常三思：一思，患者有自身清除乙肝病毒，逐渐自己恢复的可能吗？二思，患者能够通过注射干扰素安全、有效、持久地控制乙肝病毒复制吗？三思，患者必须立即开始较长期口服抗病毒药物吗？病情允许再观察一下吗？
　　1999年拉米夫定上市，人类抗击乙肝有了新武器，进入了核苷类药物治疗乙肝的新时代，耐药这只怪兽也和拉米夫定相伴而生。我们目前已经有五种核苷（酸）类似物，只要医患携手，医生规范按照我国的乙肝指南抗病毒治疗，患者认真执行医生的医嘱，就一定能把耐药这只怪兽关进规范治疗的铁笼子，再也不能危害乙肝患者了。