小李今年28岁，8年前来门诊找我看乙肝。小李使用国产普通干扰素治疗六个月后，病毒量纹丝不动。我建议他口服拉米夫定联合阿德福韦酯治疗，两药联合治疗的效果很好，服药四个月后小李的肝功能恢复正常了，九个月后HBVDNA低于检测下限，一年半后大三阳转成了小三阳。我建议小李继续巩固治疗三年后再考虑停药观察。
　　因为担心停药后复发，小李巩固治疗了五年半才停药观察。停药后一个月的检查结果显示小李的HBVDNA定量升高到了十的三次方拷贝，肝功能还是正常的。停药后两个月复查，小李的HBVDNA定量上窜至十的六次方拷贝，谷丙转氨酶升高到了300多，我建议小李立即重启抗病毒治疗，开始服用国产恩替卡韦治疗。
　　小李很郁闷，他难过地问我：“王大夫，我已经转小三阳了，而且巩固治疗了五年半，为什么一停药就复发呢？难道真的需要终生服药吗？”
　　要说清楚这个问题，的确不是很容易。先从相关的指南入手说起，我国最新版的乙肝指南建议大三阳患者至少需要服药四年以上，大三阳转小三阳后至少巩固治疗三年以上，才可以考虑停药观察，同时又明确指出：延长巩固治疗时间，可以减少复发。小李已经巩固治疗五年半了，按理说是可以停药观察的，但是现实是无情的，小李一停药就肝炎发作！！是乙肝指南错了吗？
　　越来越多的临床研究显示，大三阳肝炎患者口服抗病毒药物后，即使转成了小三阳，而且巩固治疗了3年以上，停药后仍然有高达70％的患者肝炎会发病，一旦复发，前功尽弃，又得重新再来。目前公认的可靠的停药标准是服药至乙肝表面抗原转阴，要达到这个目标，多数患者需要服药十多年甚至更长时间。
　　2015年版的美国指南对于大三阳肝炎的疗程问题是如此解释的：HBeAg阳性患者口服抗病毒药物的疗程，推荐对所有基线为失代偿期肝硬化的患者、大部分在基线有显着肝纤维化（F3）或者代偿期肝硬化（F4）的患者接受核苷（酸）类似物终生治疗。基线为代偿期肝病的患者，若治疗过程中出现乙肝表面抗原转阴（请注意：是乙肝表面抗原转阴）持续6---12个月以上，或者出现乙肝表面抗体，可以考虑终止治疗。
　　美国乙肝指南对此还做了详细的说明：肝脏组织学评估低于F3的乙肝大三阳患者，传统认为其HBeAg血清学转换可以预示持久应答，并推荐在出现HBeAg血清学转换后（大三阳转换成小三阳）后继续巩固治疗12个月可以考虑停止治疗。但是临床观察发现，有许多甚至是大多数在巩固治疗结束后停药的乙肝患者将出现肝炎发作。因此美国指南明确指出：即使大三阳转成了小三阳，而且经过一年以上的巩固治疗，也应该考虑继续治疗。对于还没有出现乙肝表面抗原转阴的患者，不建议停药。
　　（最近就这一问题，我请教了中国着名的乙肝专家，广州南方医院的骆抗先教授，骆老回答说：有些问题，我的认识也在逐渐改变。当前并无公认的停药标准，“大三阳”肝炎经治疗转“小三阳”后，巩固3年大多数将会反弹。服药至乙肝表面抗原转阴后停药，当前有限的经验发现反弹的仍不少，出现乙肝表面抗体，并且抗体浓度超过100mIU/ml维持2年后停药，不知如何......
　　慢性乙肝的口服抗病毒治疗之路，是一次真正意义上的长征。乙肝患者一旦开始服药，就一定要有打持久战的准备，要有服药十年以上的心理准备。还是那句老话，只要能够健康长寿，只要不发展成肝硬化、肝癌，长期服药 甚至终身服药又有什么关系呢？我们服药的目的是为了维持健康，不要把停药作为治疗的目标。）