早期NSCLC的治疗

　　术前评估

　　更新后的《指南》认为，对于ⅠA期(周围型T1ab，N0)NSCLC患者，治疗前评估手段主要包括肺功能检查(如尚未检查)、纤维支气管镜(术中进行更好)、纵隔镜(2B类)、支气管内超声(EBUS，2B类)以及正电子发射体层摄影(PET)-CT。对于ⅠB期(周围型T2a，N0)、Ⅰ期(中央型T1ab~2a，N0)、Ⅱ期(T1ab~2ab，N1;T2b，N0)以及ⅡB期(T3，N0)患者，治疗前评估手段主要包括肺功能检查(如尚未检查)、纤维支气管镜、纵隔镜、EBUS和PET-CT，对Ⅱ期和ⅠB期患者进行脑磁共振成像(MRI)检查(2B类)。

　　若评估结果为纵隔淋巴结阴性，则对可手术者采用手术探查、切除及纵隔淋巴结清扫或系统淋巴结取样，对不可手术者行根治性放疗。若纵隔淋巴结阳性，则参考ⅢA或ⅢB期肿瘤的治疗。

　　辅助治疗

　　在辅助治疗方面，对于ⅠA期(T1ab，N0)患者，若术中发现切缘阴性(R0)则继续观察，若切缘阳性(R1，R2)则首选再次切除或放疗(2B类)。而对于ⅠB期(T2a，N0)、ⅡA期(T2b，N0)患者，若术中发现切缘阴性则继续观察或对高危者给予化疗(2B类)，若切缘阳性则首选再次切除±化疗或放疗+化疗。此外，对于ⅡA期(T1ab～2a，N1)、ⅡB期(T3，N0;T2b，N1)患者，若术中发现切缘阴性，则推荐辅助化疗(1类)±放疗(联合放疗为3类推荐)，若切缘阳性则应进行再次切除联合化疗或化放疗联合化疗。对于ⅢA期(T1~3，N2)患者，若术中切缘为阴性，则行辅助化疗(1类)联合放疗，若切缘阳性则行术后辅助化放疗联合化疗。

　　不可切除Ⅲ期NSCLC的治疗

　　对纵隔活检发现T1~2，T3(≥7 cm)，N2阳性者应行脑MRI，对此前未接受过检查者行PET-CT扫描。若评估发现患者未发生全身转移(M1阴性疾病)，则开始根治性同步化放疗(1类)或诱导化疗±放疗。若诱导化疗后疾病无进展，则可考虑采用手术±化放疗(2B类)±放疗(若起始治疗未用)，若疾病进展则对局部病灶采用放疗(若起始治疗未用)±化疗，对全身病灶的治疗同M1疾病的治疗。若评估结果为M1阳性，则起始治疗即同M1疾病。化疗联合放疗可采用同步或序贯的策略。研究显示，与序贯化放疗相比，接受同步化放疗者的中位生存时间更长但早期毒性反应更多见。

　　N2期NSCLC的治疗

　　长期以来，“可切除”多依赖外科医师的判断，因此今年《指南》对N2期疾病的手术治疗原则进行了补充。问卷调查发现，当处理N2期疾病时，90.5％的医师同意对一站N2受累淋巴结<3 cm者进行手术，47.6％同意只要淋巴结直径≤3 cm，对多于一站N2淋巴结受累者也可进行手术，80.0％在术前评估纵隔时采用EBUS，40.5％在新辅助化疗后参考纵隔病理评估结果，并在此基础上决定是否手术，54.8％会对术前评估后可能须接受肺切除者行术前新辅助化疗。

　　什么是可切除?

　　《指南》认为，手术对N2期患者的治疗作用仍存在争议，这群患者具有异质性。例如，有1例患者术前评估为纵隔阴性，而开胸手术中却发现有一站淋巴结受累，另1例患者有多重病理证实的直径>3 cm恶性淋巴结。多数医师选择对前者进行手术，对后者行根治性化放疗而非手术。对现有两项研究的回顾性分析发现，对N2期患者进行手术并未改善其总生存(OS)，但因研究未考虑N2期疾病的异质性，未能准确评估手术在特殊状况下可能给患者带来的获益。

　　纵隔淋巴结评估和处理

　　因为纵隔淋巴结受累对患者预后及其治疗决策有很大影响，治疗开始前须通过影像和有创分期检测确定N2淋巴结是否存在。对于肺切除术中发现隐匿阳性N2淋巴结者，应按计划进行切除联合纵隔淋巴结清扫。对于N2期患者是否可手术的问题，应在任何治疗开始前由多学科协作组进行评估，其中须包括1名对胸部肿瘤诊治经验丰富的胸外科医师。因为N2淋巴结阳性会大大增加N3淋巴结阳性的可能性，对纵隔的病理评估应包括隆突下站和对侧淋巴结。EBUS±超声内镜(EUS)对纵隔淋巴结评估很有用，但不能代替纵隔镜。此外，还应合理评估受累淋巴结站数及对侧淋巴结的受累情况。对于直径<3 cm者，可考虑多学科综合治疗。重复纵隔镜检查虽可行，但在技术上较困难且准确性不如首次纵隔镜检查。一个可能策略是治疗前评估中采用EBUS±EUS，把纵隔镜检查留到新辅助治疗后淋巴结分期时采用。