儿童便秘治疗指南
　　便秘是儿童时期最常见的胃肠道功能不良的病症之一，可始于新生儿期，约有1/3患儿的症状可持续至成人期。其中部分患儿通过常规添加膳食纤维和缓泻剂治疗疗效不显著，表现为慢性、顽固性临床过程。
　　近年来创立的神经胃肠病学和胃肠动力学，及对功能性胃肠病的生物一心理一社会医学模式认知的提高，不仅进一步揭示了功能性便秘的发病机制，同时开拓了临床诊治的新视野。依据这些新概念，目前在临床开展的心理行为和生物反馈治疗已经获得了显著的疗效。
　　儿童功能性便秘的心理行为治疗
　　1、功能性便秘心理行为治疗的理论基础
　　依据现代生物一心理一社会医学模式，功能性胃肠病的病理生理机制涉及胃肠动力异常、胃肠高敏感性、脑肠轴互动功能异常及精神心理异常。脑肠轴是指中枢神经系统、肠神经系统对肠道功能调控的双向通路。外在刺激与内在信息通过神经连接与高级中枢相连，影响胃肠感觉、动力和内分泌；反之内脏活动也作用于中枢感觉、情绪和行为，即脑一肠和肠一脑的相互作用。这些调控通过血管活性肠肽、5-羟色胺等多种脑肠肽和调节因子完成。动物模型显示，心理行为在大鼠胃肠道平滑肌、脊髓背角、大脑皮质及海马等不同层面对内脏感觉和(或)动力产生影响。
　　2、 心理行为因素与排便功能
　　心理行为与便秘互为因果各种心理行为因素可影响胃肠功能。在有特殊行为表现(女玎孤独症和肥胖的儿童中，便秘发生率更高，功能性便秘患儿行为异常发生率较普通儿童高3-4倍，大便失禁频率与违法、好斗行为相。精神状态，如短期焦虑和紧张同样影响排便习惯。周惠清等对城市中小学生功能性便秘危险因素的全国多中心调查结果显示，在5万多名研究对象中功能性便秘占25.92％，失眠、疲劳、心情焦虑烦躁等9种因素为最具可能性的危险因素。斯里兰卡的一项研究认为，各种应激事件如与好友分开、考试失败、受到恐吓、家长失业、频繁被体罚及生活在战争影响区等因素均与便秘的高发病率有关。
　　人为粪便控制可导致排便功能障碍粪便控制行为，经常由避免排便疼痛而本能触发，是儿童排便功能不良的主要原因之一。研究显示，97％便秘患儿有控便行为，此时患儿保持直立体位，用力收缩臀部和盆底肌肉，直至排便刺激消失，造成直肠适应，使粪便在直肠中变得更坚硬、排出更困难，从而形成恶性循环，最后导致慢性直肠扩张。患儿有意识或潜意识地习惯性忽略排便刺激，也可改变或降低大脑对直肠刺激感觉的反馈作用，形成直肠高顺应性，在充盈充分时仍缺乏便意，不能及时启动排便程序而导致便秘。Klauser等通过随机安排健康志愿者正常排便或故意抑制排便，观察2周的结果显示，故意抑制排便可使排便频率降低、排便量减少，同时延长粪便在全结肠、直乙结肠传输时间，提示便秘是可以“学习”的。
　　如厕行为训练不当造成儿童便秘国内研究显示，42.1％便秘患儿是由于未经过排便训练或训练不规范。土耳其一项研究报道，儿童便秘的主要危险因素是始终不在学校如厕(OR=5.9)及2岁后排便控制有问题(08=3.1)。
　　3 、功能性便秘的心理行为治疗策略
　　功能性便秘患者中少数与心理疾病共病，症状顽固。心理因素明显者应由心理医师制定完整的心理治疗方案，选择适当药物等作为辅助治疗。大多数症状较轻而心理应激源不明显患者的心理行为问题的干预包括教育、排便训练、生物反馈治疗等内容
　　4、 功能性便秘的心理行为教育
　　教育首先要建立一种治疗性医患关系，作为纠正疾病行为的基础，认同患儿和家长对疾病的关注和痛苦的精神体验，帮助减轻焦虑，增强信心，配合治疗，强化健康行为。教育内容包括，解释便秘的病理生理机制和长期治疗的目的、措施和必要性。徐辉等按罗马Ⅲ的纳入和排除标准，将学龄期患儿随机分为一般治疗组和健康教育组，除药物、行为干预和生物反馈治疗外，健康教育组加强KAP(Knowledge-Attitude-Practice)模式健康教育，内容包括解释便秘的病理生理机制、指导各项治疗措施、鼓励家长和患儿，每2周进行1次15 min以上的交谈，共8次，结果显示健康教育组的服药依从性和行为依从性明显高于一般治疗组，症状评分显著降低。
　　5、 功能性便秘的排便训练
　　排便训练的必要性排便训练是维持通便效果、建立正常排便习惯的必要措施。国内彭亚梅研究80例托幼机构中3-5岁符合罗马Ⅱ标准便秘的患儿，干预组患儿在常规应用缓泻剂基础上，每天进行2次规律的坐便10-15 min的训练，4周后干预组粪便性状Bristo分类、排便频率和伴随症状积分等均显著优于对照组，显示了排便习惯训练的效果。
　　排便训练的注意事项在进行排便训练前首先要清除粪便嵌塞、消除排便疼痛，以免患儿因疼痛而有意和(或)潜意识控便而影响效果；其次应进行方法和技巧指导；最后，必须长期坚持，以恢复直肠的正常感觉，才能保证成功建立正常排便习惯。
　　方法和技巧指导①婴幼儿：应指导家长如何教育患儿建立健康的排便习惯，即在适当时间、采用适当方法，如使用色彩鲜艳、外观吸引儿童(小动物形象)的坐便器，晚餐后进行训练较合适，既可利用胃结肠反射，家长精神情绪也比较放松，每天1次，逐渐形成习惯，并可采用奖励的方式以提高效果。②较大儿童：指导在适当时间(一般在晚餐后，可避免因时间紧迫而精神紧张)选用适当坐便器，采取适当的排便姿势，放松腿和脚，双膝稍高于臀部，深呼吸屏气同时向下推进，反复训练，直至正常如厕。
　　儿童功能性便秘的生物反馈治疗
　　1、 生物反馈治疗的病理生理基础
　　根据结肠传输功能和肛门直肠功能，功能性便秘可分为慢传输型(STC)和出口梗阻型(OOC)两型。对成人的研究显示，OOC约占慢性便秘的40％，主要是排便时腹肌、盆底肌及括约肌协调和协同功能不良。在正常排便过程中，当腹内压和直肠内压增加，耻骨直肠肌和肛门外括约肌松弛，肛管直肠角变钝，粪便排出。而盆底协调不良患儿排便时盆底肌反常收缩，耻骨直肠肌和肛门外括约肌不出现松弛，即腹肌与盆底肌矛盾运动，使肛管直肠角变锐，导致粪便不能排出旧。张树成等研究96例3-14岁便秘患儿的排便造影，显示功能性OOC占60．4％，包括耻骨直肠肌痉挛综合征、肛门外括约肌痉挛、盆底痉挛综合征等。近年研究显示，生物反馈治疗对OOC有确切疗效
　　2、 生物反馈治疗的机制
　　生物反馈治疗实质上是一种心理行为治疗方法。利用仪器将正常情况下人体意识不到的与心理生理过程有关的生物信息(肌电、脑电、皮温、心率、血压等)予以描记，并转换成视觉、听觉等反馈信号，让患者能认识自身的生理活动状况，并在师指导下，有意识地调节和控制自身异常的生理活动，通过多次反复训练，使下丘脑和大脑皮层产生神经和体液变化，形成反馈通路，控制并改正不良心理生理活动，并建立正常生理活动。
　　3 、功能性便秘的生物反馈治疗
　　目前儿童便秘的生物反馈治疗主要是局部肠管压力和肌电测定的反馈治疗。江米足等研究纳入47例4～12岁符合罗马Ⅲ标准、肛管直肠测压有盆底肌协调障碍的便秘患儿，每周2次行生物反馈治疗，每次20-30 min，并在家中自我训练早晚各15-20 min。治疗>3次患儿，其直肠排便压升高、肛门外括约肌肌电值下降。随访3个月～1年，解除便秘总有效率88．9％，证实生物反馈治疗在OOC型便秘患儿中的治疗作用。
　　治疗前准备应确定治疗适应证，必须符合功能性便秘OOC型的诊断；治疗前向患儿充分解释治疗全过程，争取配合并清除宿便。
　　治疗仪生物反馈治疗仪包括治疗主机、肛门栓肌电感受器、体表电极、肌电图传感器、测压导管、生物反馈应用软件及电脑。电脑屏幕可显示直肠内压、模拟排便时直肠收缩压及耻骨直肠肌和肛门外括约肌的肌电活动。
　　治疗方法：患儿左Nl~t"位，将测压导管、肛门栓电极按要求纳入肛门内；让患儿模拟排便动作，观察压力和肌电图。在治疗中患儿可以通过视频看到自己排便时肛门直肠肌肉的活动情况，同时教导患儿根据信号自我调节，放松盆底肌和肛门外括约肌，感受直肠压上升、肛管压下降的正确排便感觉。疗程每周2次，每次30 min，持续1个月；并配合在家脱机训练。建议每3个月加强治疗。辅助治疗生物反馈治疗同时增加膳食纤维、补充水分、增加运动、养成定时排便习惯等。