发热、出血是急性白血病主要临床表现之一,可出现于病程的始终。发热可表现为持续高热或中等度发热或低热不退,可分为感染性发热和肿瘤性发热。出血可表现为皮下出血、牙龈出血、便血等。以“先证而治”的“治未病”思想为指导，探讨应用中医药防治急性白血病的发热、出血有一定的临床意义。

急性白血病发热的病因病机及治疗规律

温热毒邪是急性白血病的重要致病因素,温热毒邪入侵机体,正气与之抗争,故而引起发热。邪毒在里又损伤正气,导致正气虚弱,而正气虚弱又是导致外邪入侵的重要原因。急性白血病化疗过程中,几乎所有患者在化疗中或化疗后出现白细胞减少或粒细胞缺乏,正气的损伤严重，易细菌或病毒感染而出现发热,这从中医理论来分析属药毒伤正,气血不足,引起外邪入侵所致。因此,急性白血病患者之发热是以外感发热为主,以正气不足为重要病理基础。

由温热毒邪、外感六淫为主要病因引起的急性白血病之发热,有着由表入里、由浅入深、由实而虚的病理变化过程。急性白血病邪热内炽,耗伤阴精,有卫气营血及三焦的变化,符合温病的发生、发展变化规律,因而在治疗上就可以遵循卫气营血及三焦的治疗法则。遵照叶天士“在卫汗之可也,到气才可清气,入营尤可透热转气，入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”的治疗法则,邪热在卫分,以恶寒发热,少汗,口微渴,头身疼痛,舌尖边红,脉浮数者,以辛凉清解为法,以银翘散为代表方加减；如高热汗出,不恶寒,口渴引饮,便秘尿赤,舌质红,苔黄,脉洪数者,以白虎汤为主加减；如身热不退,或身热夜甚,或夜热早凉,皮肤红疹显露,舌红绛, 脉细数者,以清营汤为代表方加减；如身热壮盛,肌肤紫斑,齿衄,鼻衄,甚至便血、尿血,舌红绛,脉数者,当以犀角地黄汤为主加减治疗。在运用卫气营血治则时要与吴鞠通“治上焦如羽(非轻不举),治中焦如衡(非平不安),治下焦如权(非重不沉)”的三焦治疗原则结合,灵活运用。

      “先证而治”—防治急性白血病发热的关键

         清热解毒，贯穿始终

温热毒邪炽盛是急性白血病发热的原因之一,亦是其病情严重,经久难愈的主要原因。因而,清热解毒法在急性白血病中的运用就非常关键。邪热在气分、营血分用之理所应当,往往邪热在卫分者,也常加用清热解毒之品,如黄连、黄芩、半枝莲、白花蛇舌草、七叶莲等药,但要遵循吴氏“治上焦如羽(非轻不举)”的原则,故用量不宜过大,更易收到疗效。在急性白血病的化疗间歇期或缓解期,此时可能无明显发热表现,或轻度低热,形体日渐消瘦,舌干瘦,脉细无力,以下焦肝肾虚弱为主要表现；还应考虑到邪毒未净,深入阴分,在里蓄积,伺机而发之可能, 可于填补下焦肝肾的同时,注意搜剔阴分邪毒,力求尽驱邪毒,以期长治久安。

       顾护阴液，以存生机 

急性白血病温热邪毒在里,复加六淫邪气入里化热,阳胜则阴病，热盛伤阴，故在病变过程中最易出现阴液、阴精耗伤的病理变化,因而在祛邪解热的同时,要注意顾护阴液。“存得一分津液,便有一分生机”，因此，顾护阴液在该病的治疗中具有重要意义。在卫气营血各阶段,即使是邪热在卫分,也不可忘护阴之旨, 尤其急性白血病患者发病与肝肾阴精不足有关者,更应谨慎,更应填补下焦,诚如叶天士所说:“或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣”。“务在先安未受邪之地,恐其陷入易耳”。

       化湿和中，湿去热退

急性白血病病理中多湿,尤其化疗后挟湿现象明显,有报道急性白血病化疗后75％的患者其舌象都出现腻苔,其发热证易兼挟湿邪。白血病化疗引起的发热四大证型中,除湿热证型外,余风寒束表型、少阳证型、阳明气分证型均挟湿；白血病造血干细胞移植后不明原因发热主要有湿热型和阴虚血热挟湿型,挟湿率达100％。挟湿的原因可能与邪毒、化疗药物损伤脾胃,使其不能运化水湿,以及病后患者以膏粱肥甘进补,损伤脾胃，湿邪内生等因素有关,故在运用各种清热法的同时应注意祛湿,使湿去不与热相合,以防湿热蕴结之势。

      凉血止血、益气养阴—防治急性白血病出血的法则

急性白血病过程中极易出现出血现象,这是急性白血病区别于其他温病的特点之一。出血轻者如皮肤瘀点或瘀斑,鼻衄,齿衄,严重者便血、尿血、甚至颅内出血。究其原因,一则温热邪毒内蕴骨髓,损伤血络,迫血妄行,二则温热邪毒内侵骨髓,耗伤阴血,正气衰败或化疗药耗伤气血,气虚不能摄血、阴虚火旺动血有关。无论病在上焦、中焦,还是下焦,都有出血可能,在上焦主要责于肺,肺热扰络动血, 以皮肤出血、鼻衄为主；在中焦主要责之胃、大肠及脾,胃肠热盛伤及肠络而便血,如兼脾虚不能统血还可出现紫斑；在下焦,责之小肠、膀胱及肝肾,热盛于小肠,或热挟湿搏于膀胱,伤及血络而致尿血,肝肾阴精耗竭,阴虚阳亢,虚火动血,可见出血诸证。

出血证的中医治疗,本“未病先防,既病防变”的原则,血小板已低者,即使未见出血症状,也应使用升血小板药物,化疗期间为防止化疗药损伤致血小板下降, 亦可配合升血小板药物一起使用。出血证的中医治疗,本审证求因,审因论治原则, 以解毒凉血止血、益气养阴为法常用药物:羚羊角、水牛角、牛黄、半支莲、白花蛇舌草、茜草、紫珠草、仙鹤草、紫草根、白茅根、羊蹄根、卷柏、花生衣、侧柏炭、地榆炭、棕榈炭、大黄炭、三七粉、太子参、黄芪、女贞子、旱莲草等。为便于服用,出血不明显者,亦可用大蓟、小蓟、白茅根、卷柏等代茶饮用。