患者赵某某，男，73岁。因“反复发作头晕头痛20年，加重1周”求诊。患者20年前无明显诱因出现头晕、头痛，测血压发现血压升高，血压数值不详，未予诊治。以后每因劳倦太过、急躁恼怒则诱发头晕、头痛，血压波动在155～177/90～110mmHg之间，间断服用复方罗布麻片，复方降压片，血压控制不佳，症状时轻时重。1周前因劳累出现头晕、头痛、面赤、急躁易怒而就诊于我院。西医诊断：高血压病;后循环障碍。测血压：165/92mmHg。

　　初诊：患者老年男性，证见形体适中，反复发作头晕、头痛、面赤、急躁易怒、腰膝酸软、口干、失眠多梦、舌质红、苔薄少、脉弦细。测血压165/92mmHg，颅脑CT示腔隙性脑梗塞，血低密度脂蛋白胆固醇轻度升高，尿微量蛋白检测(+)。分析其病机，查其脉症为本虚表实、下虚上实之象。

　　患者年老体衰，肝肾亏虚，复因劳逸失当、五志过极，久则肝肾阴液亏损，阴不制阳、亢阳上扰，如《临证指南医案》载“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”;《杂病证治新义》载“引起肝阳上亢的原因，一是由于肝热上升，一是由于阴血虚而阳不能潜降。”亢阳上扰清窍，故头晕、头痛、面赤、急躁易怒;肝肾阴液亏损，腰膝失养，故腰膝酸软;亢阳上扰，心神不宁，故失眠多梦。

　　治疗以潜降亢阳、滋养阴液为法，当在滋阴药中加入潜阳之品，以柔、以潜、以抑，予以天麻钩藤饮加减化裁。处方：天麻12g，钩藤45g(后下)，玄参15g，牛膝12g，白芍12g，珍珠母20g，生龙牡各30g，黄连12g，远志12g，茯苓12g，甘草9g，6剂，水煎服，日一剂，分早晚二次服。

　　二诊：患者眩晕明显减轻，睡眠改善，急躁易怒减轻，仍时有头痛，腰酸脚软，口干，面赤，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。测血压150M90mmHg。认为投潜阳、滋阴之品切合病机，为增加疗效在上方基础上改钩藤60g(后下)、加桑寄生15g，6剂，水煎服，日一剂，分早晚二次服。

　　三诊：患者症状明显减轻，眩晕头痛未再发作。纳可，眠改善，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。Bp148/85mmHg。续以杞菊地黄丸口服，1月后回访，偶有眩晕、头痛，余无不适，血压控制在145/85mmHg左右。

　　按：眩晕病在头窍，而病变脏腑主要与肝、脾、肾有关。本例头晕、头痛、面赤、急躁易怒、腰膝酸软、口干、失眠多梦20年，辩其脉证为下虚上实、阴虚阳亢之象。亢阳上扰，清窍不利，故头晕、头痛、面赤、急躁易怒;肝肾阴液亏损，腰膝失养，故腰膝酸软;亢阳上扰，心神不宁，故失眠多梦;阴液亏虚，津不上承，故口干。

　　故初诊遵《内经》“虚者补之”、“损者益之”、“高者抑之”、“惊者平之”和《临证指南医案》“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”之旨，选用天麻钩藤饮加减而效，二诊眩晕明显减轻，睡眠改善，急躁易怒减轻，考虑投潜阳滋阴之品切合病机，为增加疗效故在上方的基础上增加改钩藤剂量并加桑寄生以加强潜阳滋阴之力。

　　《临证指南医案》载“夫阳动莫制，皆脏阴少藏，自觉上实下虚”、“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾。”患者年老体衰，肝肾亏虚，复因劳逸失当、五志过极，久则肝肾阴液亏损，阴不制阳、肝阳上扰，头目为之不利，故现头晕、头痛、面赤、急躁易怒、腰膝酸软等症。故以治疗阳亢重、阴虚轻的《杂病证治新义》天麻钩藤饮加减化裁。

　　方中天麻、钩藤平潜肝阳，白芍、玄参、牛膝以滋补肝肾阴液，珍珠母、龙骨、牡蛎为介类潜阳、安神，佐以黄连以“清其营络之热”，茯苓、远志养血安神，甘草调和诸药。全方配伍严谨，用药精当，升降有序，补泻相因，相辅相成，共奏平肝潜阳、清热滋阴之效，切中本案的病机，从而使肝肾阴阳复归平衡，脏腑功能调畅，则收效当在情理中。