1　非手术治疗山东中医药大学附属医院神经外科熊晖

1.1 目的 其目的在于防止AN再破裂出血和控制动脉痉挛等。

1.2 适应证 ①病人不适合或全身情况不能耐受开颅手术;②诊断不明需进一步检查;③病人拒绝手术或手术失败; ④作为手术前后的辅助治疗手段。

1.3 主要措施 ①急性期卧床4周以上,避免情绪激动或用力过猛等;②止血剂:常用的有6-氨基己酸、抗血纤溶芳酸等;③降低颅内压:常用的有甘露醇、甘油果糖等;甘露醇不仅能降低颅内压,增加脑血流量,推迟血脑屏障损害并减轻脑水肿,还能增加手术时临时阻断脑动脉的时间; 必要时可行脑室外引流术,引流脑脊液,降低颅内压;④控制血压: 是预防和减少再出血的重要措施,但不宜降的过多,因为颅内压增高若伴有动脉痊孪,脑供血己相应减少,血压降得过低会造成脑灌注不足,通常降低10%-20%即可;⑤预防和控制血管痉挛:常用钙离子拮抗剂;⑥注意营养及水电解质平衡;⑦防止并发症:如褥疮、肺炎、泌尿系统感染等。

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手术治疗

2.1 目的及方法  手术的目的是防止AN再破裂出血,并保持载瘤动脉通畅。手术方法有:①开颅手术:包括AN颈夹闭或结扎术、载瘤动脉夹闭及AN孤立术、AN包裹术、开颅AN栓塞术、AN瘤壁加固术等;②经皮穿刺栓塞AN;③颅外结扎动脉。目前最常用、最有效的方法是AN颈夹闭术和血管内栓塞术。至于结扎颅外动脉,减少AN的供血,只是一种间接手术方法。随着显微神经外科技术的发展,大部分AN都可以通过手术直观下夹闭。有些学者认为,显微外科手术是目前首选的治疗方法,但对某些的特殊部位的AN,暴露困难,危险性大。近年来开展的介人血管内栓塞术开辟了一个新的治疗途径,其方法简单、安全,疗效满意,有些学者还认为:对I、Ⅱ级及没有明显意识障碍的Ⅲ级病人,手术应尽可能早期进行,将再出血的危险性降低到最低,同时还能在血管发生痉挛和脑水肿之前清除血肿,预防迟发性脑损害。本文着重讨论AN颈夹闭术和血管内栓塞术。

2.2
AN颈夹闭术

2.2.1 适应证 ①Willis环前部的AN(包括颈内动脉床突上段ANPCOA--A、AcA-A 、McA-A);②SAH后病情较轻者(Hunt-Hess分级I～Ⅲ级);③瘤颈宽,重要分支从瘤颈发的出者。

2.2.2手术人路  多数学者认为,Yasargil-s翼点人路作为经典人路可适合于Willis环前部各个部位的AN,手术时可根据不同部位通过向前或向后变换切口方向完成AN的良瘟好暴露,操作时骨窗尽可能低,以显露前颅窝和中颅窝底,咬平蝶骨峙,牵开外侧裂后,充分解剖颈动脉池、视交叉池、外侧裂池,释放脑脊液,使脑压下降,然后牵开额、硕叶。向内侧通过解剖终板池,切除直回下端小块脑组织,可清楚显露出AcoA、两侧的At、A2、Heubel-回返动脉复合体;在ICA外侧可清楚显露PcoA、AchA起始部:向后显露出ICA分叉,沿MCA-MI可解剖至M2分叉,通过翼点人路显露同侧的ICA床突上段、MCA-M2及AcoA等好发部位。但也有人对颈内-后交通及大脑中AN采用颈部人路;对前交通AN。采用额下或冠状经纵裂半球间人路;对基底动脉分叉部的AN,Yasargil报道采用翼点人路,经视神经一颈内动脉间隙完成手术,也有人习惯于额下经小脑幕人路;对侧AN可采用枕下人路;对Willis环前部两侧的多发性AN,有报道可经一侧翼点人路开颅完成两侧手术,通过16具成人尸体人头进行显微外科解剖学研究,采用经一侧翼点人路显露对侧Willis环前部四个AN好发部位,即眼动脉(Opit-A)、P-comA-ICA分叉及McA-M2分叉起始部,结果证明显露成功率分别为62%、50%、100%、62%。

2.2.3手术方法  目前最常用、最有效的方法是采用显微技术分离出AN颈及周围血管施行瘤颈夹闭手术。对瘤体大、有占位效应者可切除瘤体,电凝残端,注意不要伤及瘤体附近的穿支血管;瘤体小者可电凝残端使其缩小即可。对瘤颈难以显露清楚的巨大AN可采用包裹术,可用肌肉片、筋膜、棉花纤维、明胶海绵及生物胶等加固瘤壁;对梭形或难以暴露的AN可采用孤立手术、填塞手术等。

2.2.4 手术时机  手术时机以往划分为"早期"和"延期或穗定期"。前者指SAH发作后3d内进行手术,后者指发作后lOd以上。以往只片面强调延期手术的危险性少,故多延期手术,但却忽略了在等待中因再出血、血管痉挛和脑水肿而致残、致死。现多数学者认为,早期手术的疗效明显优于延期手术,因:①早期脑水肿轻,手术易于操作;②术中清除了脑池内积血,同时开放了蛛网膜下腔,使蛛网膜下腔内的血液易于引流,减少了血管痉挛的发生率;③预防了再出血的可能;④预防了过多使用药物所引起的并发症;⑤减少了病人因等待而产生的心理紧张;⑥缩短了住院日,医疗费用降低;并且避免了栓塞剂进入AN腔的可能。对于W或V级者、老年人或合并其他重要脏器功能障碍者或血管痊孪期(出血后4～12d),一般选择药物治疗, 待过渡到稳定期好转后再行手术。

2.3 血管内栓塞术

2.3.1 适应证  ①外科手术失败或手术难以达到的部位,如椎一基底动脉系统AN;②SAH后病情重者 (Hunt-Hess分级Ⅳ～V级);③梭形或基底较宽、缺乏清晰可辨的瘤颈者;④全身及局部情况不适宜开颅手术,难以耐受全身麻醉者。

2.3.2 目的 

血管内栓塞治疗技术日益成熟。有研究显示其安全性及总体疗效已达到甚至超过了传统开颅手术。传统开颅手术方法,急性期危重病人常不能耐受,有些在等待手术时死亡,而血管内栓塞术都是以减低、改变或消除AN内及局部载瘤动脉的血液动力学改变,终止AN行为(AN生长、血栓形成和/或破裂的趋势)为目的。无论是载瘤动脉闭塞术还是微弹簧圈栓塞术,血管内栓塞术则可以在急性期实施,不会因AN壁压改变导致再次破裂出血,可达到立即止血及闭塞目的,且可同时处理颅内多发无法一次开颅处理的AN,其优点是创伤小、相对更安全,且只在血管内操作,不扰乱周围结构。

2.3.3 栓塞材料  ①可脱性球囊:1973年前苏联学者Serbinenlto最早应用可脱性球囊进行血管内栓塞治疗,起初是闭塞载瘤动脉,后开始栓塞AN而保留载瘤动脉;可脱性球囊的应用使AN的治疗模式发生了根本性的改变,使血管内治疗成为可能;可脱性球囊分乳胶和硅胶两种,可在血流中起导向作用,以达到病变部位;球囊可任意前进或撤回, 以保证在理想部位栓塞AN,并保留正常动脉血流,但存在球囊内必须充以硅胶液或固化剂,才能防止球囊团缩、AN复发;球囊及输送导管柔软性、可控性差、操作困难,不能顺应AN形状,易引起破裂等限制,其结果并不十分满意;②微弹簧圈:微弹簧圈的广泛应用标志着栓塞技术的成熟,1991年意大利的Giglielmi设计了电解可脱卸弹簧圈(GDC),被认为是一个革命性进展,并引起了一场关于夹闭术和栓塞术何者作为首选治疗手段的争论;GDC柔软性好,可控性强, 手术操作方便、安全、成功率高,治疗结果满意;小瘤颈AN完全闭塞率高达70%-85%,而宽颈或梭形AN,完全填塞比较困难;有学者采取双弯塑性,横向成篮、篮外填塞及分部填塞技术。ML,Moret等应用瘤颈重塑形技术可以提高闭塞率; 之后又出现了超柔软和抗解旋GDC、机械解脱弹簧圈(MDS)、新一代机械解脱弹簧圈(DCS)、电解可脱卸弹簧圈来选择治疗,还可多点解脱,解决了尾端遗留载瘤动脉的问题;对于宽颈AN,普通弹簧圈常不能致密或突人载瘤动脉, Cloft等和Malelt等报道用三维GDC能够三维成篮,避免了释放过程中的不稳定;Turk等证实TriSpan弹簧圈结合GDC可以安全有效的治疗宽颈AN而防止其突人载瘤动脉; 还有水凝胶弹簧圈栓塞系统发32P放射活性弹簧圈等栓塞材料,将GDC表面包裹一种生物材料(BPM)作为栓塞材料等,只是目前临床上尚未广泛使用;③液体栓塞剂:液体栓塞剂栓塞治疗的原理是通过液体栓塞剂进入瘤腔与瘤腔的血液接触迅速凝聚成固体栓塞AN,目前应用较多的是醋酸纤维素聚合物(CAPh).Mlira,Yama等尝试在球囊保护后注入ONYX以减少远段栓塞的风险;液体栓塞剂可以顺应AN形态的AN形态固化,减少残留死腔,达到完全闭塞,如果能解决好液体栓塞剂栓塞后不向远处漂移及栓塞剂毒性的问题,液体栓塞剂是很有前景的;④血管内支架:当宽颈或梭形AN单纯用GDC栓塞不可行时,应用支架结合GDC才能达到治愈目的;Higkishida等于1997年首先报道了临床上支架置人结合弹簧圈治疗AN,国内在2000年开始开展这种治疗方法,有报道网孔支架结合GDC治疗宽颈和梭形AN;网孔支架越来越被重视,目前更多使用的是冠脉支架。自膨胀支架、球囊膨胀型支架、涂层支架、肝素化支架及反射性支架也应运而生,虽然尚未广泛应用于临床,但有逐渐取代冠脉支架的趋势。

AN的血管内治疗取得了突飞猛进的发展,但仍有一些不成熟的方面,如何提高栓塞技术和改进栓塞材料来提高栓塞程度,减少复发和再出血成为研究的热点,如何使操作安全简便,使内膜覆盖瘤颈,达到解剖学治愈是今后研究的方向。