妊娠与多发性硬化

山东省千佛山医院 段瑞生

多发性硬化（MS）患者中有许多是孕龄期妇女，她们面临怀孕的问题。总体来说，妊娠对MS病人的长期预后（残疾水平）没有影响； 妊娠不能降低MS发病的风险；孕期MS的复发率可以减少；MS 妇女的分娩不比没有患病妇女的并发症多；多数研究认为， MS本身不引起早产、小儿出生低体质量、 婴儿死亡， 无致畸的危险（药物引起除外）。产后的高复发率是这些妇女唯一现实的风险。 Neuteboom R. F.在2011年发现的MS病人怀孕前后的复发情况见下表。如表中所示，孕后3-6月，MS复发率最低，产后1-3个月，复发率最高。山东省千佛山医院神经内科段瑞生

多发性硬化病人怀孕期间以及产后药物对胎儿和哺乳的影响见下表

基于上述研究， MS妇女怀孕和哺乳的应对策略如下：

1.    MS病人计划怀孕前6月，一般应停用所有疾病缓解药物（DMD）。如：一线药物干扰素、醋酸格列默和芬戈莫德；二线药物：那他株单抗、米托蒽醌；其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环孢霉素A、骁悉和环磷酰胺。

2.    对于非常严重和高活动的MS病人，有学者建议孕前和孕期始终应用醋酸格列默或干扰素。

3.    孕期1-3个月如果病情复发，可选用静脉免疫球蛋白；孕期4-9个月病情复发，可选用甲基强的松龙或静脉免疫球蛋白治疗。(Multiple sclerosis and pregnancy 2007指出：孕前、孕期、产后可选用激素或静脉免疫球蛋，激素可以导致腭裂或肾上腺机能低下，需考虑风险Teratology. 2000;62(6):385-92)

4.    产后一月内，停止哺乳，给予免疫抑制剂或干扰素治疗（Maija  Saraste,2007）。但是，新的发现是纯母乳喂养可以减少MS产后的MS复发（Annette Langer-Gould， 2013）

5.    选择给孩子母乳喂养的MS病人，建议不要进行DMD药物治疗，但是一些高风险的病人可以放弃喂奶，而选择DMD药物治疗。

6.    硫唑嘌呤（AZA）：胎儿肝脏中缺乏使AZA转化成活性形式的酶，故AZA本身在胎儿内不能转化成有效形式。AZA的毒性归因于其在母体内的代谢产物6-methylmercaptopurine (6-MMP) (肝毒性), 6-thioinosine-triphosphate (6-TITP)( 胰腺炎) 和6-TGN (骨髓毒性)。孕期服用AZA未发现导致胎儿畸形，但是胎儿中升高的6-TGN可以导致血小板减少和白细胞减少。（Nanne K.H. de Boer 2006）。

多发性硬化疾病缓解药物在孕期和哺乳期DMD应用建议（Ellen Lu， 2013）

药物

孕期

哺乳期

干扰素-b

孕妇应知晓有流产的风险。

轻型患者：

建议至少孕前1月停用；

知道怀孕后立即停用。

严重或高活动患者：

持续应用直到怀孕；或整个孕期都应用。

不推荐使用

醋酸格列默

轻型患者：

建议至少孕前1个月停用；

知道怀孕后立即停用。

严重或高活动患者：

持续应用直到怀孕；或整个孕期都应用。

不推荐

那他株单抗

建议至少孕前3个月停用

不推荐

米托蒽醌

不建议（致畸）

不推荐

芬戈莫德

具有生育能力的妇女应避孕；

推荐停药后2月内应避孕。

不推荐

特立氟胺

具有生育能力的妇女应避孕；

不推荐