大型椎动脉动脉瘤由于其位置的特殊性，开颅手术难度较大。随着血管内治疗技术和材料的发展，血管内治疗已经成为治疗该类动脉瘤的主要方法。作者自2007年4月至 2010年6月，对6例大型椎动脉动脉瘤患者进行了血管内治疗，现将结果报道如下。

临床资料

1、              一般资料：本组共6例，其中男性3例，女性3例。年龄36―62岁，平均年龄45.7岁。2例以蛛网膜下腔出血起病，2例以头痛、头晕就诊，1例以阵发性眩晕发病，1例因左侧后交通动脉瘤破裂出血，造影时偶然发现。术前Hunt-Hess分级： 0级3例，Ⅰ级2例，Ⅲ级1例。山东省千佛山医院神经外科孟祥靖

2、              影像资料：造影见动脉瘤位于左侧椎动脉4例，右侧椎动脉2例；夹层动脉瘤2例，索形动脉瘤4例。动脉瘤均位于基底动脉与椎动脉结合部近端，位于小脑后下动脉（PICA）以远4例，其中1例脊髓前动脉较粗大，动脉瘤正好位于脊髓前动脉与PICA之间；位于小脑后下动脉（PICA）近端2例。动脉瘤直径最大3.1cm，最小1.5cm。

3、              治疗方法：全部患者均在局麻下行全脑血管造影，全麻下行弹簧圈闭塞动脉瘤远近端椎动脉治疗。急性期栓塞1例，为Ⅲ级的动脉瘤患者，仅行双侧椎动脉造影，见对侧椎动脉发育良好，因患者意识不清，未行球囊闭塞试验，余5例患者均行双侧椎动脉造影，及患侧球囊闭塞椎动脉试验（BOT），阴性后行弹簧圈闭塞动脉瘤两端椎动脉。6例患者均行动脉瘤两端弹簧圈闭塞，全部保持PICA通畅，脊髓前动脉粗大的1例患者也保留了脊髓前动脉的通畅。术后给予抗凝、3H治疗5例，1例因患者长期服用肠溶阿司匹林，术后无任何症状仅继续口服肠溶阿司匹林抗血小板治疗。

结果与随访

急性期治疗的1例Ⅲ级动脉瘤患者术后出现呛咳、顽固性呃逆、复视和眼球震颤，治疗3周后完全消失（图1a-d）。另1例以SAH起病的患者术后出现轻微的头晕症状；3例以头痛、头晕和眩晕发病的患者术后仍头痛、头晕并伴有眩晕恶心，这4例患者均在1周后症状消失。偶然发现的1例患者，先行左侧后交通动脉瘤夹闭，2周后再行左侧椎动脉闭塞，术后无任何症状（图2a-d）。临床随访6―24个月，无一例死亡，全部患者均恢复劳动能力，无新的神经系统症状出现。

图1：

         a                      b                  c                    d

图1a左侧椎动脉造影示夹层动脉瘤，并见脊髓前动脉；b栓塞后即可造影，仍见脊髓前动脉；c栓塞后左椎动脉造影，动脉瘤消失，PICA存在；d栓塞后右侧椎动脉造影，动脉瘤消失，脊髓前动脉仍存在。

图2：

        a                b              c             d

图2aMRA示左侧后交通动脉瘤和左侧椎动脉动脉瘤；b左侧PICA位于动脉瘤近心端；c左侧椎动脉造影见梭形动脉瘤；d栓塞后动脉瘤消失，PICA存在。

讨         论

大型、巨大型椎动脉动脉瘤的治疗是神经外科的难题之一，手术治疗的死亡率和致残率仍很高，有学者认为椎-基底动脉瘤应首选血管内治疗[1]。随着介入材料和技术的不断提高，支架辅助弹簧圈技术、覆膜支架技术、双支架技术以及密网支架技术不断应用于椎-基底动脉瘤的介入治疗中，但均存在着各种各样的问题，尤其是对于经济比较困难的患者。因此，Lubicz B等认为对于巨大椎-基底动脉瘤，闭塞载瘤动脉是安全和有效的[2]。载瘤动脉近心端闭塞是介入治疗早期的治疗方式，实践证明有再次出血的风险，目前已基本不用。载瘤动脉闭塞术（PVO）则是先栓塞夹层动脉瘤形成的假性动脉瘤或膨大处 ,再对靠近动脉瘤颈部的载瘤动脉进行尽可能致密的栓塞[3]，不过尚属于试验性治疗, 多不建议作为首选术式。作者利用介入栓塞技术，对动脉瘤的远近端载瘤动脉均进行闭塞，达到孤立动脉瘤的目的，经过本组6例患者临床证实，安全可靠，即保证了穿支动脉和PICA的畅通，也闭塞了动脉瘤，是一个不错的尝试。

我们认为对于大型椎动脉动脉瘤，远近端载瘤动脉闭塞动脉瘤孤立术的适应征是：1、大型或巨大型椎动脉动脉瘤，具有占位效应，外科手术无法完成；2、外伤性假性椎动脉动脉瘤；3、椎动脉闭塞试验阴性[4]；4、动脉瘤上无穿支动脉或PICA通过，两端有空间进行弹簧圈闭塞。本组动脉瘤位于PICA以远4例，PICA近端2例，且动脉瘤上均无重要穿支，故行远近端载瘤动脉闭塞动脉瘤孤立术；其中1例脊髓前动脉较粗大，动脉瘤正好位于脊髓前动脉与PICA之间，我们成功闭塞动脉瘤两端，保留了脊髓前动脉和PICA。我们认为，闭塞动脉瘤两端载瘤动脉不需要太长的空间，只要有几个毫米的距离足以，而且因为是两端闭塞，也不需要致密闭塞，每一端仅需要1-2根弹簧圈即可，闭塞后即可造影动脉瘤还会显影，约2-3分钟左右动脉瘤就会血栓形成而消失。本组6例患者平均每个患者仅使用弹簧圈2-3枚，经临床随访无一例动脉瘤复发再出血，有效地降低了患者的治疗费用。

载瘤动脉能否闭塞是实施该手术的关键，因为同侧PICA、脊髓前动脉以及一部分脑干穿支动脉均有可能发自椎动脉，一旦闭塞或供血不足，将会造成脑干、脊髓等脑梗死以及Wallenberg综合症等。汪雷等[5]报道3例PICA开口位于动脉瘤上，椎动脉闭塞试验阳性的患者，故先行颅内外架桥，再行动脉瘤孤立术。本组5例患者行椎动脉闭塞试验均为阴性，虽有1例患者因病人意识不清未行椎动脉闭塞试验，但术后很幸运，未出现任何并发症，作者认为只要能保持PICA、脊髓前动脉以及重要脑干穿支动脉通畅，多数患者是可以耐受椎动脉闭塞的，但术前椎动脉闭塞试验仍然非常重要，尤其是动脉瘤上有重要穿支动脉或PICA通过的患者。椎动脉闭塞试验阳性，是载瘤动脉闭塞动脉瘤孤立术的禁忌症。

载瘤动脉闭塞术的主要并发症为脑梗死 ,发生的原因主要是闭塞动脉残端血栓过度生长及侧支循环不充分而引起病侧的低灌注压 ,进而导致血流动力性卒中[6]。闭塞术后规范抗凝是防止残端血栓过快、过度生长的必要方法。本组5例均常规给予波利维75mg，肠溶阿司匹林300mg口服3个月，终身服用肠溶阿司匹林100mg，经随访无脑梗死及其他并发症发生。仅1例因患者长期服用肠溶阿司匹林，术后仅继续给予肠溶阿司匹林抗血小板治疗，未出现任何并发症，可能与患者长期服用抗血小板药物有关。我们认为，载瘤动脉闭塞可以不必终身服用波利维，抗血小板治疗即可，以减少患者的医疗费用。

作者认为，远近端载瘤动脉闭塞动脉瘤孤立术对大部分大型和巨大型椎动脉动脉瘤是可行的，也是安全可靠的，但要掌握好适应症。由于本组例数太少，经验不多，尚有待于进一步观察，这里仅给各位同道提供一种治疗参考。