随着腹腔镜技术的不断进步，在胃肠外科的应用日益广泛，粘连性肠梗阻的治疗就是其中之一。由于腔镜手术后粘连机会少，在微创的同时也就减少了术后复发的机会。

    粘连性肠梗阻约占各种类型肠梗阻的20%～40%，是小肠梗阻的首要原因。虽然多数可经非手术治疗好转，但最终需要手术治疗者亦不在少数。而有不少病人其手术方式仅仅是简单的小片粘连松解甚至粘连索带的切断，对这部分病人而言，一个大的剖腹探查手术似乎有些“得不偿失”，而微创的腹腔镜下手术显然更为有利[1]。近10多年来，一些学者将腹腔镜外科技术用于粘连性肠梗阻的手术治疗。但对于腹腔镜手术是否适合于粘连性肠梗阻学术界尚无一致意见，和常规的腹腔镜手术相比，腹腔镜下的粘连性肠梗阻手术仍具有较高的难度，必须选择合适的病人并遵循一定的操作原则方能达到微创地治疗疾病的目的。本文即就此进行综述。济南军区总医院普通外科张小桥

一、腹腔镜手术用于肠梗阻治疗的可行性及效果

    自腹腔镜外科开展以来，普遍的观点是这一技术并不适用于有腹部手术史的病人，腹部手术史和肠梗阻一度成为腹腔镜手术的禁忌证。但随着腹腔镜外科的发展，手术技术和器械不断进步，自1991年起，逐渐有关于腹腔镜外科技术用于肠梗阻手术的个案报道，认为具有创伤小、术后恢复顺利等优点。近年来，一些学者对腹腔镜下的肠梗阻手术进行总结以评价其安全性和有效性（表1）。

表1 腹腔镜下肠梗阻手术的效果

作者（发表时间）

例数

成功率

作者对腹腔镜肠梗阻手术的评价

Becmeur F[2], 1998

86

77%

可常规试行腹腔镜手术

Strickland P[3], 1999

40

28%

对选定的病人是安全有效的

El Dahha AA[4], 1999

14

85.7%

是比开腹手术更好的替代方式

Al-Mulhim AA[5] 2000

19

68%

对多数急性肠梗阻而言腹腔镜手术优于开腹手术

Shalaby R[6] 2001

30

66.7%

对多数急性肠梗阻病人，是剖腹手术的安全、有效、可性的替代方法

Franklin ME Jr[7] 2004

167

92.2%

安全有效，剖腹探查受到挑战

Borzellino G[8] 2004

65

80%

能有效解除梗阻，须确定适应证

Tsumura H[9], 2004

25

72%

对选择性的反复发作的病人安全有效

Cavaliere D[10], 2005

44

64%

安全、有效，适于多数急诊病人

    如表1示，近年来的临床资料表明，肠梗阻（主要是粘连性肠梗阻）的完全腹腔镜下手术成功率大约在80%左右，多数作者认为腹腔镜下手术对大多数肠梗阻而言能够达到明确诊断和解除梗阻的目的。Wullstein通过回顾性的配对资料分析比较了腹腔镜手术和开腹手术治疗急性肠梗阻的效果，结果发现两种术式的术中并发症发生率相当，而腹腔镜手术的术后并发症低于开腹手术，且肠功能恢复较快、住院时间较短，约半数的肠梗阻病人适合于腹腔镜手术[11]。此外，一些研究还发现，和开放手术相比，腹腔镜手术后粘连的形成有所减轻，应用于粘连性肠梗阻可能有助于减少梗阻的复发[12]。Sato等对17例腹部及盆腔手术后反复发作的粘连性肠梗阻病人施行了腔镜下粘连松解术并观察其远期效果，手术成功率为82.4%(3例中转开腹)，中位观察时间为5年，仅有2名病人复发[13]。在Leon等的研究中，21名腹腔镜下手术的病人在2～56个月的随访期间内未出现手术前的症状[14]。因此，腹腔镜下粘连性肠梗阻手术的远期效果是令人满意的。

    但与此同时，也应注意到，在接受腹腔镜手术的病人，还有20%左右的中转开腹手术率，而中转开腹的原因，一方面有腹腔内粘连过于致密、广泛以致阻碍腹腔镜手术的进行或者是梗阻肠管绞窄、坏死等疾病本身的原因，也有一些病人是由于手术操作，特别是放置穿刺套管、松解粘连时导致肠管破裂等医源性因素[2, 14]，因此，建立用来选择适合腹腔镜手术病人的标准是充分发挥腹腔镜手术优点的前提条件。

二、腹腔镜下粘连性肠梗阻手术的适应证

     由于缺乏前瞻性的随机对照临床试验的结果，腹腔镜下粘连性肠梗阻手术的适应证尚未完全确立。Levard等回顾分析了来自35个医学中心的308例腹腔镜治疗的急性肠梗阻病例，其中168例（54.6%）完全在腹腔镜下手术[15]。作者发现，具有1～2次手术史的病人腹腔镜手术成功率明显高于有过2次以上腹部手术的（56% vs 37%; P < 0.05），阑尾切除术后病人较其他手术后病人有更高的成功率（71%="" vs="" 33%;="" p="">< 0.001），由单一粘连索带造成的梗阻比广泛粘连引起的易于成功（54%="" vs="" 31%;="" p="">< 0.001），因此，腹腔镜用于病程较短、有过1～2次腹部手术、特别是阑尾切除术后、有单一粘连索带的病人最易获得成功。chosidow等回顾分析了134例粘连性肠梗阻，对手术时机的比较发现，由于肠管扩张导致腹腔内操作范围受限、肠壁质脆等原因，经胃肠减压后再手术和急诊腹腔镜手术相比有着较高的成功率（80%="" vs="" 59%）[16]。suter对83例腹腔镜肠梗阻手术进行了单因素分析和logistic回归分析，发现肠管直径大于4cm提示中转开腹的可能（55%="" vs="" 32%,="" p="0.02），此外没有其他预测因子，有经验的手术者和较为宽松的中转手术指征是腹腔镜手术用于肠梗阻治疗的先决条件[3,">

    总之，目前多数作者认为腹腔镜粘连性肠梗阻的手术适用于那些腹腔内情况较为单纯、梗阻程度较轻、梗阻原因易于解除的病例。在手术过程中，一旦发现腹腔内情况复杂或出现脏器穿孔等并发症即应果断地中转开腹，以充分发挥腹腔镜手术的优点、避免其缺点。

三、腹腔镜粘连性肠梗阻手术技术[14, 18]

（一）病人体位

病人通常取仰卧位，双上肢固定于体侧，两台显示器分别放置于病人左肩和右髋部，与小肠系膜根平行，以利于操作。

（二）进腹

    因为扩张的的肠袢璧薄且脆弱，容易被穿刺套管损伤，加之有可能存在粘连于前腹壁的肠管，对肠梗阻病人进入腹腔建立气腹应当采用开放的Hasson技术，一般第一个穿刺孔可选择脐旁约1.5cm的直切口，建立气腹并置入腹腔镜，然后在直视下于右上腹、左下腹以及其他需要的地方穿刺置入套管。如前次手术为正中切口，则第一个套管可放置在左上腹或右上腹部。

（三）探查和粘连松解

    进腹后首先应分离腹腔脏器和前腹壁间的粘连，腹腔镜套管周围的粘连可经手指分离或用腹腔镜钝性分离，更为常用的则是直视下的锐性分离，为避免组织的热损伤，一般应采用剪刀分离而尽可能少用电刀或超声刀。当全部小肠得以显露后方可开始手术。应当系统地探查全部空、回肠，自回盲部开始，用两把大的无损伤抓钳抓住肠管的对系膜缘检查，两钳交替向小肠近端探查。探查过程中应当格外注意扩张明显的肠袢，其肠壁菲薄，即便应用无损伤抓钳也有导致肠壁损伤甚至穿孔的危险，因此在必要的时候可以抓取肠系膜来操作而不接触肠管。探查过程中两把抓钳必需始终处于视野中，以免操作不当导致损伤、甚至损伤了肠管而不能发现，导致严重的并发症。

    明确梗阻部位后应用腹腔镜剪刀锐性分离导致梗阻的粘连，此时不应使用电刀，以避免周围肠管的热损伤，也减少了由此导致组织缺血并诱发更多粘连形成的可能。腹腔镜下手术只应当松解病理性的粘连，以免增加手术时间和风险，但如果未能发现确切的梗阻部位，就需要松解所有可疑的粘连。手术结束前必须检查所有松解粘连的部位已确认有无出血或肠管损伤。

（四）中转开腹

    如果腹腔内病情复杂，难以进行腹腔镜下手术，就应当及时中转开腹或根据情况腹加一个小切口剖腹探查（minilaparotomy）。常见的原因有：腹腔内粘连致密、广泛，难以进腹，不能明确病变部位或难以松解；探查过程中发生了严重的医源性损伤如肠穿孔等；梗阻肠袢坏死、破裂、狭窄等需要开腹手术处理；肠梗阻由肿瘤等需要开腹手术的原因导致等情况[2, 14, 18]。虽然有些能够在腹腔镜下处理的损伤如浆膜面的撕裂等不必成为中转开腹的原因，但总体来讲，在当前腹腔镜外科仍待进一步发展的情况下，制定较低的标准，一旦有必要及时中转开腹是有利于医患双方的谨慎做法，是权衡器械设备、病变情况以及手术技能等主客观条件做出的明智之举，而不应视为手术的失败。

    综上所述，在选择合适的病人，规范操作以及把握好中转开腹指征的前提下，粘连性肠梗阻的腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、远期效果较好等优点，是传统剖腹手术有益的补充和良好的替代。

参考文献

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[本文发表于《实用临床医药杂志》2005年]