新辅助化疗是指在确定的局部治疗之前采用的化疗。目前较多的是讨论新辅助化疗方案的选择和化疗的持续时间，关于其后的局部处理讨论较少。本文就新辅助化疗后的局部外科处理的研究进展作一综述。

　　1、新辅助化疗后保乳的选择

　　新辅助化疗的目的是通过降期争取保乳手术（breast-conserving surgery, BCS）机会，BCS的选择标准应与直接手术一致。Chen等人确定了局部复发的危险因素及适于新辅助化疗后行BCS的标准，认为局部复发的因素为：肿瘤较大、淋巴结转移、化疗后残留多处病灶及淋巴管侵袭。化疗后保乳的禁忌证包括：残余肿瘤大于5cm、累及皮肤、化疗后钼靶影像存在弥漫钙化、多中心肿瘤以及放疗禁忌证。

　　研究表明，局部晚期新辅助化疗后BCS与早期乳腺癌常规BCS相比，其局部复发率无明显差别。M.D.Anderson研究中LABC患者新辅助化疗后行BCS，中位随访时间超过6.6年，局部复发率为2.7％，乳腺内复发率为1.8％。因此，对新辅助化疗反应好的LABC患者也考虑保乳手术。

　　新辅助化疗对不同类型的乳腺癌效果不同，这将影响BCS的可行性。大的无微钙化单灶肿瘤是化疗后BCS的最好指征，但需在化疗前或两次化疗间以银夹标记肿瘤床范围。若化疗后病灶以同心圆方式缩小，银夹间距离较短，则可将这些银夹在一次手术中整块切除。浸润性小叶癌的化疗反应较慢，难以成功降期以满足BCS的要求。炎性乳癌与弥漫性微钙化或多中心肿瘤存在弥散的可疑微钙化的患者，无论化疗敏感性如何都需行乳房切除术。

　　2、新辅助化疗后的即刻乳房再造术

　　随着乳腺癌治疗水平与整形外科技术的提高， 已有人尝试为LABC患者实施即刻乳房再造（immediate breast reconstruction, IBR），但其安全性尚待确认，如放疗对再造乳房的损伤、术后放疗是否必须以及IBR可能推迟术后辅助治疗时间等问题。

　　放疗是LABC标准治疗的一部分，但也被视为IBR禁忌证。最常见的并发症是假体包膜挛缩， Cordeiro等报道放疗后包膜挛缩率（68％）高于未放疗患者（40％），近一半放疗患者因此而被迫取出假体。Soong等人认为，自体组织再造的乳房能较好耐受50Gy的放疗剂量。也有报导称，根治术后即刻TRAM皮瓣乳房再造效果良好，但因LABC患者术后一般必须放疗，TRAM皮瓣放疗后可能发生迟发性纤维化和挛缩，所以应考虑延迟乳房再造。

　　术前判定患者术后是否需要放疗非常重要。ASCO建议有4个以上淋巴结转移而未行新辅助化疗的患者需术后放疗。化疗后仍有残余或耐药病灶者，可放疗以增加局部控制率，因此无论保守或是积极的治疗方案，无论化疗反应如何，所有LABC患者均应放疗。但对于化疗后乳腺或腋窝只残留微小病灶甚至无残留的患者，还不能确定区域淋巴结放疗是否获益。M.D. Anderson肿瘤中心的数据显示，即使新辅助化疗后完全缓解的患者，化疗前分期也可预测局部复发的危险，并建议以此来决定是否需要放疗，病理所见在决定术后放疗中极其重要，但无法在术前做出准确预测。因此，对每名患者均应从多学科角度，讨论包括最终放疗计划在内的完整的治疗方案。

　　Mortenson等人的研究中，IBR患者的伤口并发症（22.3％）较未行再造的患者（8.3％）多，但较轻微并可很快被控制，不会推迟放疗的时间。此外Newman等人还指出，辅助治疗与IBR间隔一段时间并不影响复发率。

　　M.D. Anderson肿瘤中心的Kronowitz等人提出了“延迟-即刻”乳房再造方法：患者先行保留皮肤的乳房切除术，并植入组织扩张器 “占位”，待病理结果得出后，如不需PMRT则可立即行乳房再造，如需PMRT则放疗后再行延迟再造。此方法可用于任何PMRT指征不明但要求即刻再造的患者，既满足了美学要求，又保证了手术安全性，是一种具有实际应用价值的方法，但尚需更多实践验证。

　　3、新辅助化疗后前哨淋巴结活检

　　近十年来，淋巴显像和前哨淋巴结活检（Sentinel lymph node biopsy, SLNB）技术已用于进行腋窝分期，SLNB对于早期乳腺癌患者的准确性和安全性已被大量文献证实[10]，但尚不知新辅助化疗后SLNB是否准确。

　　一些研究认为新辅助化疗前的SLNB诊断。