图1A 抗结核治疗5d，左眼中心视野丧失  图1B 抗结核治疗2周，右眼颞侧弓形缺损 图1C 抗结核治疗2周，左眼中心暗区 图1D 抗结核治疗2周，右眼基本正常 图1E 抗结核治疗6个月，左眼基本正常  图1F 抗结核治疗6个月，右眼基本正常山东省胸科医院结核内科郭新美

患者男，41岁。因反复头痛27 d，发热13d于2012年4月27日入住复旦大学附属华山医院感染科。患者27d前无明显诱因下感头痛、头晕，前额部阵发性隐痛，曾视物旋转，持续约2h后缓解。21 d前开始出现头部持续性胀痛，不剧烈，无发热，遂就诊于当地医院查颅脑CT未见异常。13 d前开始出现发热，体温波动于36.3～38.0℃，无畏寒，头痛较前明显加剧，仍表现为头部持续性胀痛，无头晕，无视物模糊，无恶心、呕吐。

再次就诊于当地医院，血WBC 10.18×109/L，中性粒细胞0.75，肝肾功能正常；脑脊液清，潘氏试验阴性，WBC 10×106/L、RBC 2×106/L，蛋白802 mg/L，隐球菌涂片阴性。颅脑MRI示脑内多发腔隙性缺血灶。予抗病毒、脱水降颅压治疗后仍持续头痛，伴反复发热。复旦大学附属华山医院拟"中枢神经系统感染"收住入院。体格检查：神清，皮肤、巩膜无黄染，未见皮下出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔直径2.5mm，等大、等圆，对光反射敏感，视物清晰，粗测视力基本正常，脑神经检查阴性，颈抵抗，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，克氏征、布氏征均阴性，病理征未引出。

实验室检查：血WBC11.26×109/L，中性粒细胞0.82，降钙素原、C反应蛋白、肝肾功能、血脂、血糖、肿瘤指标、自身抗体均无异常，结核酶联免疫斑点印迹试验阴性，PPD试验阴性。脑脊液：压力170 mm H20 (1mm H20 =0.0098 kPa)，澄清，潘氏试验(++)，RBC 15×106/L，WBC 260×106/L，多核细胞0.35，单核细胞0.65，糖2.7 nmol/L (同步血糖5．8mmol/L)，蛋白1882 mg/L，氯化物120 mmol/L；脑脊液涂片未见脱落细胞，脑脊液细菌、抗酸杆菌、真菌涂片和培养阴性，血和脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阴性；胸部CT示两肺纹理增多，两肺尖少许纤维条索；脑电图未见异常。

入院后第3天予异烟肼0.6 g每日1次，静脉滴注，口服利福平0.45 g每日1次，乙胺丁醇0.75 g每日1次，吡嗪酰胺0.5 g，每日3次。诊断性抗结核治疗和脱水降颅压等对症治疗5d后，患者体温下降，头痛好转，但出现左眼视物模糊，考虑可能与药物不良反应相关，故停用乙胺丁醇，加用左氧氟沙星0.5g每日1次，静脉滴注。并请眼科会诊查左眼眼前指数，右眼1.0；眼底见视网膜平伏，左眼视盘边界不清，轻度水肿，黄斑亮点存在；右眼视盘界清，黄斑亮点存在；视野检查左侧中心视野丧失，右眼周边视野轻度受损，见图1A，考虑左眼视神经乳头炎，故在抗结核治疗基础上，予以地塞米松5mg每日1次，静脉滴注，球后注射地塞米松2mg。

1周后，患者诉左眼视物模糊较前更加明显，仅余光感，左眼自觉胀满，复测视力左眼眼前指数，右眼0.8，再次检查脑脊液：压力190 mmH2O，澄清，潘氏试验(++)，RBC 20×106/L，WBC 40×106/L，多核细胞15/40，单核细胞25/40，糖2.9 mmol/L(同步血糖5.6 mmol/L)，蛋白718 mg/L，氯化物123 mmol/L，较前明显好转；查颅脑MRI增强示两侧额顶叶多发缺血灶，部分性空蝶鞍，继续静脉滴注地塞米松5mg每日1次，2周后复测视力左眼眼前指数，右眼0.8，视野检查出现右眼颞侧弓形缺损，见图1B。故停用异烟肼，加用对氨基水杨酸抗结核治疗，将地塞米松增至15 mg每日1次，3 d后改为10 mg每日1次，4d后减至5 mg每日1次，3 d后改为甲泼尼龙20 mg每日1次口服。另予以甲泼尼龙20 mg和利多卡因8 mg球后注射共3次，和丹参改善循环，鼠神经生长因子、甲钴胺、胞二磷胆碱营养神经等治疗。

4周后，患者觉左眼胀满和视物模糊逐渐好转，复查视力左眼0.4，右眼1.2，眼底视盘边界较前清晰，淡红，黄斑光点存在，视野检查左眼中央暗区，右眼基本正常，见图1C，1D。复查脑脊液压力150 mmH20，澄清，潘氏试验(+)，RBC 620×106/L，WBC 8×106/L，糖2.9 mmol/L (同步血糖4.7 mmol/L)，蛋白571mg/L，氯化物120 mmol/L，较前好转。8周后眼科复查视力，左眼0.8，右眼1.2，眼底见左视盘色淡，将甲泼尼龙减量至6mg每日1次。10周后复查脑脊液压力140 mmH2O，澄清，潘氏试验阴性，RBC 48×106/L，WBC 6x106/L，糖3.1 mmol/L(同步血糖6 mmol/L)，蛋白383 mg/L，氯化物120 mmol/L，较前进一步好转，甲泼尼龙逐步减量，3个月后停用。患者继续利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星和对氨基水杨酸四联抗结核治疗，及营养视神经等治疗。

4个月后复查脑脊液常规、生物化学正常，眼科检查视力左眼0.8，右眼1.0，停用对氨基水杨酸，继续利福平、吡嗪酰胺和左氧氟沙星抗结核治疗，甲钴胺营养神经治疗。6个月时眼科会诊结果眼底未见异常，视力左眼0.5，右眼1.0，视野双眼基本正常，见图1E、1F。8个月时，停用左氧氟沙星，继续口服利福平和吡嗪酰胺，眼科复查视力左眼0．5，右眼1．0，眼底检查双眼视乳头色泽尚可，边界清，视野检查基本正常。

讨论

患者亚急性起病，头痛伴中等度发热，颈抵抗，脑脊液检查呈非化脓性改变，表现为细胞数升高，以单核细胞为主，蛋白明显升高，糖轻度下降；血和脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测阴性，脑电图检查未见异常，但是经诊断性抗结核治疗后患者的临床症状明显好转，脑脊液检查逐渐恢复正常，故考虑结核性脑膜炎诊断成立。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是目前常用的抗结核标准化治疗方案。

患者抗结核治疗5d后出现视物模糊，眼科检查见左眼视神经乳头炎，双眼视野缺损，停用乙胺丁醇，但视物模糊仍进行性加重，2周后停用异烟肼。结核性脑膜炎所致脑神经损害以视神经病变多见，但鉴于该患者治疗后发热和头痛明显好转，脑脊液检查明显好转，脑脊液压力基本正常，颅脑增强MRI也未见明显异常，故考虑结核性脑膜炎所致视神经炎可能性不大，而与抗结核药物乙胺丁醇和异烟肼相关。乙胺丁醇是引起视神经病变最常见的抗结核药物，常发生在中心区，也可以发生在双颞侧视野缺损，而后者与药物对视交叉纤维的毒性有关，停用药物后79％患者视野改善。

乙胺丁醇所致视神经毒性好发于老年患者，与其疗程有一定相关性。该患者虽然不是老年人，但用药5d后即发生视神经损害，应引起临床医师重视。异烟肼发生视神经病变较乙胺丁醇少见，病变更轻，常常是可逆性的。然而，无论是异烟肼还是乙胺丁醇，视神经病变的恢复往往需要数月。抗结核治疗的患者，除了监测肝肾功能、听力等，视野检查可作为监测不良反应的常规方法。目前监测的频率还未达成共识，若条件允许建议每月检查1次。发现视功能受损，应尽早停用可疑药物，挽救患者的视力。本例患者经停药，糖皮质激素和营养神经等治疗后视力好转，视野缺损恢复。