病例简介：山东省胸科医院呼吸内科王晓平

患者4月前无明显诱因出现阵发性左前胸疼痛，可忍受，未诊治，3月前出现发热，外院行胸部C T检查示左肺下叶片状密度增高影。气管镜病理诊断鳞癌。行GP化疗方案4周期,10天前出现活动后胸闷、不能平卧，伴吞咽困难，饮水减少，饮水呛咳，症状逐渐加重，门诊急症收入院。体检听诊双肺呼吸音粗，可问及干性簟

胸部CT显示气管下段、隆突及左右主支气管重度狭窄，气管镜检查发现狭窄类型为外压型，右主支气管可用5.9mm气管镜用力通过，左主支气管进境困难。

胸部CT：

气管镜检查：

植入支架后：

讨论：

气管严重阻塞的患者往往来势更加凶险，处理需刻不容缓，否则容易造成窒息甚至死亡，对于医生来说，处理此类患者也比较棘手，不论从手术难度、风险性、安全性等方面来说都有较高的要求。分析患者病情，该患者为恶性外压型气道狭窄，因重度狭窄引起患者严重呼吸困难，需要紧急抢救。

1.外压型恶性气道狭窄适宜的治疗方法为气道支架植入。该患者气管及左右主支气管管壁均外压狭窄，如果病情稳定，Y型气管支气管支架植入是最理想的治疗方案。但由于Y型支架订做时间一般为2-3天，不适宜紧急救治。故为患者选择的是临时植入气管金属覆膜支架暂时通畅气道，以挽救患者生命，并为患者定制合适的Y型气管支气管支架择期植入。

2.直径16、18mm，长度50mm左右的气管支架应作为科室的抢救物品常备，以抢救紧急遇到的气道狭窄情况，由于Y/L型气管支气管支架需要根据患者情况个体化选择，如果作为常备用品，可选择气管直径16-18mm、长度40-60mm，左右主支气管直径12-14mm，长度10-30mm不等。

3.外压型的气道狭窄不适宜腔内削瘤（如APC、冻切等），削瘤治疗适用于腔内浸润型引起的气道狭窄。

4.目前，气管支架植入属于四级手术，需要相关的准入及审批后才能开展，考虑到不可能所有的医院都能开展，所以加入了气管插管的治疗方案。作为不能开展四级手术的医院我们认为，气管插管仍然是合适的抢救方案。气管插管后可保证患者正常的通气，随后再安排患者转诊。我科室也多次遇到类似的情况发生，患者因气道严重狭窄，外地医院无法削瘤及支架等治疗，接诊医生与我科室取得联系后，在我们建议下在当地行气管插管，随后呼吸机维持通气的条件下，联系救护车（救护车也配有呼吸机等抢救治疗设备）转诊入我院抢救治疗。（最长一次的转运时间达4小时。所以只要能保证患者正常的通气，长时间的转运也不会耽误患者的救治。）而我科室在得知气道狭窄需紧急转诊抢救的患者后，与麻醉科及手术室联系，并准备相关的抢救治疗设备及用品，并与当地医生通过手机、邮箱、微信等方式交流病情，并制定合适的治疗方案，以便让患者在第一时间得到救治。

   经气管镜下介入治疗主要针对失去手术机会的或不能经手术切除的气管、支气管腔内恶性阻塞性气道疾病进行姑息治疗。如果具体到实际的临床工作中，只要不违背治疗原则，能够重塑患者的气道，保证正常的通气，采取哪种治疗方案都是可取的，这取决于临床医生目前科室具备的条件以及擅长使用哪种治疗措施。