导语山东省胸科医院呼吸内科王晓平

   随着介入性肺脏病学的飞跃发展，气管镜下各项技术已经在呼吸系统疾病的诊断和治疗中具有不可替代的作用。支气管镜操作中势必会造成患者的不适合疼痛，气管镜术前麻醉是否理想直接影响操作及诊疗效果。目前的气管镜相关麻醉主要有三种：局部麻醉、局部麻醉联合静脉镇静、镇痛（即所说的无痛支气管镜技术）、全身麻醉。本期先介绍局部麻醉的第一篇。

一、概述

局部麻醉是应用局部麻醉药物暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用。局麻在患者清醒状态下施行，操作简便，对生理功能干扰小，较安全，并发症少，使用于大部分中小型手术。局部麻醉的方法有喷雾法、气管内滴注法、含漱法、环加膜穿刺法等。

二、麻醉药物

  常用的麻醉药物为2%利多卡因。成人利多卡因的总用量一般不超过25ml，对于老年患者、心肝功能损害的患者，应减少用量。此外，在达到预计的麻醉效果后，应减少利多卡因的使用。

三、局部麻醉方法

1.咽喉部喷雾麻醉：2%利多卡因喉头喷雾，每隔2-3分钟喷雾1次，每次喷3-5喷。麻醉效果较差，对麻醉药物需要量大，影响插镜成功率，容易出现恶心等副反应。并需要在支气管镜进入时追加麻醉药物。

2.气管内滴注法：在鼻咽部麻醉基础上，将注射器连接1根直径约2mm的塑料管，长约15cm，由鼻腔插入，令患者深呼吸，注入利多卡因2次，每次约2ml，麻药经咽喉部流入声门内以起到麻醉最用。

3.含漱法：目前很少采用。一般采用1%的丁卡因溶液，仰头含漱2-3次，每次约1min。

4.超声雾化：将2%利多卡因30ml放入雾化瓶内，喷嘴置于口腔中间，距咽喉部1.5cm处，作口吸鼻呼的呼吸10min左右，呼吸深长效果较好，以使鼻、咽喉、气管及支气管黏膜获得充分麻醉。此方法简单易行，患者易接受。

环甲膜穿刺麻醉：是下呼吸道黏膜表面麻醉效果最好的方法，达到有效麻醉时间短，用量小。但是不能覆盖对口咽部及鼻腔的麻醉，可与含漱法、喷雾法联合使用。目前我科室采取的就是喷雾联合环甲膜穿刺的局麻方法。

操作步骤

1.定位：患者仰卧，头后仰，探知甲状软骨的中线，向下触及一处凹陷和另一个硬结结构，即环甲窝和环状软骨，在甲状软骨和环状软骨间有环甲膜覆盖环甲窝，此为注射部位。

2.消毒（下图①）：碘伏棉棒由里向外消毒3次，直径约3cm左右。

3.再次确认穿刺点（下图②）。

4.左手固定患者环甲窝，并告知尽量不要咳嗽，右手垂直进针，有突破感后回抽针芯，有空气即可确定达到注射部位。(下图③)
5.注入2%利多卡因3-5ml后迅速拔出针头。(下图④)

6.扶患者做起咳嗽，有利于麻醉药物充分扩散。

（二）

一、局部麻醉+监控麻醉

随着医学的不断进步和发展，让患者在安全、无痛苦的状态下进行医学检查和治疗，已成为临床医生 和患者的共同追求。这里需要引入一个监控麻醉的概念，它是指麻醉医师参与局麻患者和监测和（或）对接受诊断性或治疗性操作的患者使用镇静-镇痛药物，以缓解患者焦虑及恐惧情绪，坚强疼痛和其他伤害性几次，提高围手术期的安全性和舒适性。

二、局部麻醉+监控麻醉在支气管镜检查中的优势

在支气管镜介入治疗的检查过程中应用一定量的静脉镇静和镇痛药使患者有一定的短暂睡眠过程，检查治疗完毕后，患者能迅速清醒，对整个检查过程无记忆、无痛苦的感觉，避免了患者局麻时生理及心理上的不适，有利于提高检查效果及复查率。

三、支气管镜操作时镇静和镇痛药物的选择

 常用药物有阿片类止痛药芬太尼及其家族，神经安定镇静药咪达唑仑、静脉麻醉药异丙酚和依托咪酯等。

咪达唑仑：镇静催眠作用，具有抗焦虑作用，可使患者镇静，注意力降低、遗忘检查过程，从而提高患者耐受性，降低应激反应。

芬太尼：强效镇痛，呼吸抑制，起效快，等特点。可以增加对呼吸道操作的耐受性。在药理上，咪达唑仑和芬太尼可以协同互补，共同维持循环、呼吸系统的稳定。

异丙酚：最常用的一种起效快、时间短、无镇痛作用的静脉麻醉药，被认为是目前支气管镜检查和治疗中应用最广泛的麻醉药品；但由于其主要效能是镇静，一般需联合其他镇痛性药物。

依托咪酯：快速作用的镇静催眠药，具有更好的血管耐受性，更适用于心血管不稳定患者全麻诱导和维持。

局部麻醉联合静脉镇静镇痛支气管检查

适应证：只要符合气管镜检查的患者均可实行局部麻醉联合静脉镇静镇痛的方法，对以下患者尤为合适：

婴幼儿或患者心理恐惧。

咽喉部特别敏感、气道高反应。

预计气管镜操作时间较长的患者。

需要比较复杂的支气管镜下操作。

其他不能配合的患者。

操作者为技术不熟练的初学者。

操作方法：

术前局部黏膜表面麻醉，患者取仰卧位，头部摆正，吸氧。

常规监测SpO2、BP、ECG、呼吸，配备相关抢救设备及药品。

静脉缓慢推注咪达唑仑0.05mg/kg和芬太尼1-2ug/kg，也可用小剂量异丙酚或依托咪酯推注并泵注维持。

患者进入镇静状态后操作，当患者发生呼吸抑制时、低氧血症、舌根后坠等情况后可采用加大流量、抬高下颌、简易呼吸器人工呼吸等方法救治。

全身麻醉即在静脉全麻诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，间断或连续静脉注射维持麻醉的方法。

（未完待续）