2014-12-24 山东省胸科医院心脏病会诊部

一、药物治疗心律失常的地位与困惑

　　目前药物治疗虽不能治愈心律失常，也不明显降低患者总体死亡率，但在心律失常急性期，尤其对于快速性心律失常，首先要终止其发作并缓解症状才能行后续的器械治疗，此时药物治疗能否迅速起效至关重要。胺碘酮静脉缓慢推注是快速性心律失常药物治疗的“王牌”，各指南强力推荐。电复律、射频消融也均有效，但药物转复心律和预防复发的作用仍不可替代，且药物治疗效益高，方法简便，临床需足够重视。对于快速性室性心律失常伴器质性心脏病、心功能不全、急性冠脉综合征及快速心室率房颤的治疗，指南首推胺碘酮，其疗效肯定、安全。山东省胸科医院心内科李雷阳

　　心律失常的发生和发展受多种因素影响。药物治疗时，需结合患者的基础疾病全面考虑，制定最佳个体化治疗方案。然而，由于国内外不同专家对心律失常药物治疗的用药经验和策略不同，药品超说明书使用问题严重，导致临床医师对心律失常的规范用药产生困惑。

二、抗心律失常药物应用的要点与原则

　　急性和慢性心律失常的治疗流程不同，治疗原则与要点也有显著差异。首先，对于急性心律失常要考虑血流动力学状态，若心律失常已引起严重血流动力学障碍，各指南强力推荐电复律紧急终止血流动力学不稳定的心律失常，此时对诊断及鉴别诊断不苛求；对血流动力学稳定的患者则可使用药物。其次，急性心律失常处理应平衡基础心血管病与心律失常治疗间的关系，是否合并器质性心脏病（尤其是心肌缺血和心功能不全）是不可忽略的考量因素。2013年发表的《心律失常紧急处理专家共识》中建议，应根据基础疾病、心功能状态、心律失常的性质选择抗心律失常药物。当一种静脉用药疗效不满意时，首先审核用药是否规范，剂量是否达标。一般不推荐短期内更换或合用另一种静脉抗心律失常药物，而宜考虑采用非药物方法，如电复律或食管心房调搏等。序贯或联合应用静脉药物易导致药物不良反应及促心律失常作用，因此，仅在室速、室颤风暴持续或存在其他顽固性心律失常处理时才做此考虑。

　　慢性心律失常治疗的主要目的是预防房颤、室速、室颤的复发。根据患者疾病的性质不同、基础病状态及个体治疗反应差异，在指南建议的框架下，应强调个体化治疗。对长期药物治疗患者，除关注心律失常治疗效果外，还应注意药物的安全性，加强定期随访，从而避免不必要的停药并及时发现不良反应。

三、胺碘酮规范应用要点

　　胺碘酮临床应用已有45年，前15年其作为冠心病心绞痛的治疗药物。1985年，胺碘酮改变身份为抗心律失常药物。其30年的抗心律失常临床应用经久不衰，成为药物治疗心律失常的中流砥柱。该药规范应用要点很多，择十点简述之。

　　（一）适应证需拓宽

　　近20多年来，所有心律失常相关指南均强力推荐应用胺碘酮，使其广泛用于各种快速性（室上性及室性）心律失常的治疗。在欧美国家，其应用占抗心律失常药物总处方量的1/3，拉丁美洲国家约占70％，而在我国，其仅占15％。这提示，我国的胺碘酮应用不普及，或用药范围过窄，或应用剂量不够。

　　除少数几个禁忌证外，几乎所有的快速性室上性和室性心律失常都可应用胺碘酮。有些情况胺碘酮被Ⅰ类推荐，有些情况被Ⅱ类推荐，而后者并非因胺碘酮疗效差，而是这些心律失常相对“轻”，用其他药物无效时再选用胺碘酮。

　　少数禁用胺碘酮的情况包括：心动过缓（病窦、严重房室阻滞）、QT间期延长、甲状腺功能障碍、肝功明显异常等。妊娠及哺乳期慎用或相对禁忌。

　　（二）达到体内稳态和半衰期时间长

　　胺碘酮在体内分布的有效容积达5000 L，而体内血容量平均为4～6 L，故其在血管外的分布量大、浓度高。胺碘酮属于高度脂溶性药物，与脂肪和蛋白结合率高，这决定了胺碘酮的应用特征：1. 达到稳态血药浓度时间长，口服时约需2～4周或更长；2. 清除半衰期长，停药后一个半衰期约为2个月；3. 给药应注意个体化，肥胖人脂库大，高体重者脂肪、蛋白含量大，饱和量也增大。

　　（三）口服、静脉混用时用药总量的计算

　　不少快速性心律失常伴有血流动力学不稳定，需应用静脉胺碘酮，起效后常需后续口服胺碘酮维持，如快速性室性心律失常、房颤伴快速心室率。此时，医师面临用药总量的计算，口服胺碘酮的生物利用度为50％，这意味着口服后经胃肠吸收入血过程中，经肝肠循环时被代谢与排泄的比例较大，静脉给药量相当于口服用量的2倍。因此，体内总药量等于：口服量＋静脉量×2。

　　（四）胺碘酮的饱和量（负荷量）

　　多年来相关指南一直推荐胺碘酮治疗房颤时要先达饱和量再给维持量，所谓的饱和量是指达到体内稳态血药浓度所需的服药量。胺碘酮转复房颤治疗时先给予负荷量达10 g，再给维持量。而真正达到体内稳态血药浓度时需15 g胺碘酮。由此可见，指南推荐的负荷量已留有安全余地。给负荷量口服胺碘酮时一般为3～4片／日，达10 g后再给维持量。

　　（五）更适合用于心衰伴有的心律失常

　　临床中心衰的发病率有逐年升高趋势，心衰是心律失常发生的重要原因，故心衰合并心律失常临床常见。由于所有抗心律失常药物都有负性肌力作用，故一般抗心律失常药物治疗心衰伴心律失常时会有药物恶化心功能的顾虑。因此，所有指南均推荐应用胺碘酮或地高辛治疗。

　　胺碘酮直接的药理作用为抑制β受体和阻滞Ca2＋内流，进而抑制心肌收缩力，但对98％的心衰患者胺碘酮均能增加心输出量。这是因其扩张外周动脉，降低外周血管阻力，降低心脏负荷。同时其抑制β受体，有减慢心率和减少氧耗的作用。因而，用药后的净效应是增加心衰患者的心输出量。

　　（六）更适合冠心病伴有的心律失常

　　与心衰相似，各种类型的冠心病患者合并心律失常的发生率很高。而胺碘酮对这种患者有增加心肌氧供和减少心脏负荷、减少氧耗的双重作用，因此，这类心律失常也是胺碘酮应用的强力适应证。1968年胺碘酮在法国上市时主要用于抗心绞痛治疗，其有明显的扩管、扩冠作用。扩管作用可降低心脏后负荷，减少心肌氧耗量，因此，对急性冠脉综合征等不稳定心肌缺血及慢性稳定性心肌缺血患者伴有的心律失常更适合用胺碘酮进行治疗，达到一箭双雕、兼治心肌缺血与心律失常的作用。

　　（七）心脏电风暴时的应用

　　2014年颁布的室性心律失常专家共识中，将电风暴定义为24小时内自发3次或3次以上需紧急治疗的快速性室性心律失常。胺碘酮电生理作用广泛，属于多离子通道阻滞剂，因此，电风暴情况时，指南Ⅰ类推荐应用静脉胺碘酮。此外，静脉给胺碘酮时明显的β受体抑制作用对此时体内伴有的交感神经过度激活与兴奋兼有治疗作用。

　　另外，胺碘酮对“顽固性室颤”的治疗也有良性作用。顽固性室颤时应用静脉胺碘酮与平素有两点不同：1. 剂量大，一次300 mg；2. 给药速度快，直接弹丸式推注。

　　（八）正确处理心律失常的“反跳”现象

　　反跳现象是指长期服用胺碘酮，且疗效稳定的情况下，心律失常再次出现的现象。医师需慎重考虑两种情况：一是患者近期出现了引发心律失常的新情况所致；二是患者胺碘酮维持量不够，使体内有效血药浓度下降，有效作用下降所致。2014年指南推荐转复房颤为窦律后口服维持量为200 mg／天，而阵发房颤维持窦律的治疗维持量为100 mg／天。但对部分患者，该维持量可能不够。初期胺碘酮还在5个半衰期中血药浓度尚能维持；长时间后，有效血药浓度下降不能维持疗效时，心律失常将发生“反跳”。此时，医师应“冷静”处理，适当再给一次“负荷量”或“半负荷量”，服用一定时间后再给维持量。

　　（九）不要过度恐惧心外副作用

　　胺碘酮片剂中含有较多的碘，因此会产生一定的心外副作用，服药期间尤以甲状腺功能障碍多见，即可引起患者甲减或甲亢，其中甲减发生率更高。但引起甲状腺功能障碍与患者年龄偏高（＞65岁）、服药时间长（＞4月）及有甲状腺病史或家族史有关。其发病机制为：所含的大量碘影响了甲状腺素的代谢；其化学结构与甲状腺素相似，能干扰其功能。甲状腺功能障碍存在四种程度：1. 甲状腺功能轻度异常而无症状，不需停药；2. 甲状腺功能异常兼伴症状，适当减药；3. 甲状腺功能明显异常伴明显症状，停药；4. 症状与甲状腺功能严重异常，给予替代治疗，甲减者服甲状腺素片，甲亢者服甲硫吡啶等。因此，面对不同临床情况需给予不同措施。患者有高度胺碘酮服用依赖时，可以给予替代治疗同时服用胺碘酮。

　　（十）适度随访

　　胺碘酮服药期间，随访十分重要。但应避免过度担忧副作用而过多随访，也要避免随访间隔太长而产生严重副作用。指南推荐服药第一年每3月随访一次，服药第二年每6月随访一次。随访时注意询问病史、体检、肝功、甲亢、肺功能、电解质等实验室检查，并复查心电图及胸片等。

　　总之，胺碘酮治疗心律失常广谱、高效、相对安全。