自2011年4月至2012年9月，我院脊柱骨科对42例腰椎退行性病变的患者，采用可扩张管微创系统多裂肌间隙入路，进行神经根管减压、椎间植骨融合、椎弓根钉棒系统固定，取得了良好的临床效果，现报告如下。

　　1、资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组共42例，男24例，女18例，年龄46～70岁，平均62岁。其中腰椎间盘突出症8例，腰椎管狭窄症20例，腰滑脱症12例(Ⅰ°4例、Ⅱ °8 例)，翻修手术2例。所有患者均有腰痛、下肢根性疼或麻症状。全部患者术前常规行腰椎正侧位、过伸过屈位X线片、腰椎CT及MRI检查。术前C型臂X光机体表定位。

　　1.2 手术方法

　　全麻生效后，患者俯卧位。取腰部后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，在腰背筋膜表面向两侧钝性分离，距棘突旁侧1.5～2.5cm，纵向切开腰背筋膜，切开后可清楚暴露椎旁肌群。(手术切口也可为腰部后正中旁开约1.5～2.5cm皮肤切口，这样可以直接到达肌间隙。)确定多裂肌和最长肌位置，在两肌肉自然分界面之间用手轻柔钝性分离，由浅至深即可直达需要固定的椎体的关节突表面。

　　术中C臂机透视再次准确定位，确定节段无误后，电刀剥离上下关节突、横突和椎板外侧表面软组织，安装微创扩张通道将多裂肌与最长肌左右拉开，清楚显露上述骨结构。首先扩大健侧神经根管，横突定位法进行椎弓根置入，透视下确定定位针在椎弓根的深度及方向，用小于0.8cm锋利骨刀及椎板钳切除上位椎体下关节突及下位椎体上关节突内侧部分，将健侧神经根管扩大，切下的骨质修剪成颗粒骨备用。

　　更换合适椎弓根螺钉，安装钉棒、旋入钉帽、暂不拧紧。然后扩大患侧神经根管。同样方法定位针定位，神经根管减压后，显露并切除黄韧带，进入上下椎板之间无后壁骨性结构的椎管，向内侧牵开硬膜囊及神经根，摘除椎间盘并刮除软骨终板。将备用的一部分颗粒骨打压植入椎体间隙前缘，再植入装有颗粒骨的椎间融合器至椎体间隙满意位置。

　　患侧定位针更换合适椎弓根螺钉，安装钉棒、旋入钉帽，上下加压、拧紧钉帽，然后上下加压拧紧健侧钉帽。C型臂X光机透视下确定内固定位置满意后，逐层关闭切口，留置引流管。

　　1.3 术后处理

　　术后常规应用抗生素2～3天，脱水剂、激素3天，次日拔除引流管，床上进行直腿抬高训练及腰背肌功能锻炼，3～5天佩戴腰围下地。一月内卧床为主，三个月内不做重体力劳动和弯腰搬重物。

　　1.4 术后观察指标

　　观察手术时间、切口长度及愈合情况、手术出血量、脑脊液漏、术后切口引流量、下地时间、腰背部疼痛(VAS评分)。

　　2、结 果

　　所有患者均顺利完成手术，手术时间：单节段：90～150min，平均120min;双节段：180～270min，平均210min。切口长度：单节段：正中切口：3.2～4.5cm，双侧切口：2.8～3.5cm;双节段：正中切口：5.6～6.4cm，双侧切口：4.8～6.0cm。

　　切口愈合：术后1例病人感染，切开引流，8周后愈合，考虑原因：

　　①患者敏感体质，对多种抗生素过敏;

　　②术后患者告知一周前曾有拔牙手术史。术中出血：单节段：150～220ml，平均180ml;双节段：270～500ml，平均300ml。术后引流：单节段：20～70ml，平均40ml;双节段：40～100ml，平均65ml。

　　术后次日拔除引流管。42例患者均未输血，无1例脑脊液漏。42例患者均获得随访，随访时间6～12个月，术前、术后1周、术后末次随访腰痛或下肢疼VAS评分分别为7.2±1.8、1.8±0.6、1.0±0.5，术后1周、术后随访6～12月与术前比较有显著性差异(P<0.05)。

　　3、典型病例

　　男性患者，55岁，腰痛伴右下肢麻疼半年，加重10天。诊断：腰椎间盘突出症。手术方式：后正中切口多裂肌间隙入路神经根管减压、椎间植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术。手术时间100min，术中出血150ml，术后总引流量50ml，1d拔引流管下地，14d拆线。

　　术前CT 术前MRI

　　术后侧位X光片 术后正位X光片

　　4、讨论

　　1942年Love首次提出腰椎后正中入路，目前已应用于大部分腰椎手术，其特点是：解剖简单、显露清晰，减压充分、固定牢靠，但其亦带来一系列的问题：椎弓根螺钉植入时显露困难，椎弓根螺钉植入失误甚至误植;椎旁肌群被广泛剥离和长时间强力牵拉，导致椎旁肌肉水肿、坏死，腰背肌衰弱，顽固性腰背痛;手术创伤大，出血多，后稳定结构严重破坏;手术切口不易愈合，脑脊液漏发生率高，切口不愈合或感染率高等。

　　1968年Wiltse等提出经多裂肌和最长肌间隙的入路，但当时由于其对棘突和椎板的显露不足，只能显露关节突和横突，不能做广泛的椎管减压，所以在腰椎退行性病变手术中未得到重视和广泛应用。

　　主要原因是传统观念中对椎管狭窄的认识存在误区，将狭窄的管道主要理解为并定位于“中央椎管”，致使“椎管狭窄”这一名词既作为诊断名词，又作为病理解剖的概念名词被广泛使用。基于这一理解，椎板切除、扩大椎管自然成为最有效的减压手术方式。

　　然而，从病理解剖学角度看，腰椎管狭窄多数呈阶段性，整个腰椎管狭窄极少见，两个相邻椎节的连接部即上位椎节和下位椎节之间，包括关节突关节、椎间盘、黄韧带及上下椎板连接部，具有运动和稳定功能，又是最容易发生退变的部位，真正椎管狭窄的水平集中在关节突、椎间盘和椎板连接部稍上方。

　　腰椎退行性病变其病理改变最明显的是关节突内聚、黄韧带肥厚、椎间盘突出、椎体终板增生等导致腰椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔容积异常，神经管道继发性狭窄，导致神经受压，从而引起相应的症状和体征。

　　所以，广泛的椎板、关节突切除在腰椎退行性病变手术中是没有真正意义的，最有效的减压方法是切除增生的关节突内侧缘或全部、肥厚的黄韧带、突出的椎间盘和增生的椎板，Wiltse的肌间隙入路显露减压的范围是足够的!

　　在临床工作中我们体会到，多裂肌间隙入路微创手术治疗腰椎退行性病变优势在于：

　　(1)肌肉间隙入路，血供分布少，不切断、剥离肌肉，术中出血量少;

　　(2)显露容易，解剖简单，直接到达手术部位，可直接显露神经根管减压;

　　(3)直达小关节和横突，便于确定椎弓根钉进针点及外展角度，无需强力牵拉椎旁肌，避免肌肉损伤、水肿，术后腰部肌肉力量无下降，有利于术后早期活动;

　　(4)缝合腰背筋膜后肌肉紧密贴附，肌间隙可完全封闭，不留死腔，术后切口渗血少，引流量少，降低感染率。

　　(5)最大限度保留了脊柱解剖结构的完整性，保证了脊柱后柱的稳定，有效避免医源性腰椎不稳和顽固性腰背痛;

　　(6)该入路特别适合脊柱的翻修手术。

　　其不足之处在于：

　　(1)不适合三个及三个以上阶段的狭窄，手术时间过长;

　　(2)不适合骨性椎管特别狭窄的患者，此类患者需要广泛椎板减压;

　　(3)适用于Ⅰ、Ⅱ度的腰椎滑脱，不适合Ⅲ度及Ⅲ度以上的滑脱，此类患者复位困难。