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经皮穿刺植入放射性粒子治疗肿瘤具有高度精确、高度适形的优点，越来越引起医学界的关注，近年来已成为治疗恶性肿瘤的热点之一。我科自2005年4月起开展CT引导下经皮穿刺125I粒子植入治疗恶性肿瘤，现将经治的32例中晚期肺癌总结报告如下。
1、材料和方法
1.1一般资料
我科自2005年4月至2007年11月在CT引导下经皮穿刺植入125I放射性粒子治疗中晚期肺癌32例，其中男22例，女10例，年龄42～73岁，平均56.8岁。中心型14例，周围型18例，左肺21例，右肺11例。病理诊断：鳞癌12例，腺癌13例，小细胞未分化癌7例。TNM分期均为Ⅲ～Ⅳ。
1.2方法
1.2.1计算机三维治疗计划系统(TPS) 珠海市和佳医疗设备有限公司提供放射性粒子治疗三维治疗计划系统和质量验证系统(HGGR-2000)。
1.2.2粒子植入针和植入器 珠海市和佳医疗设备有限公司提供。植入针直径18G，表面带有刻度，可与植入器连接。植入器为全封闭防辐射连击式植入器，每个植入器装30颗粒子。
1.2.3125I放射性粒子 上海欣科医药有限公司生产125I粒子(6711型)，活度为0.8mCi，为外包钛的密封结构，大小为4.5mm×0.8mm，半衰期T1/2=60.2d，组织间有效作用直径1.7cm。粒子采用高压干热消毒。
1.2.4手术方法
粒子植入前1周对所有患者行CT薄层扫描测定肿瘤体积，将图像传送到TPS计划系统，做125I粒子植入治疗计划。按照处方剂量，设计布源方案。根据CT资料进行三维重建，观察肿瘤大小、形态、位置、与肺门大血管关系。根据治疗计划得出的粒子数目和活度订购125I粒子。
患者采取仰卧位或俯卧位，根据CT扫描图像确定粒子针进针点和进针角度、深度，在皮肤表面作好标记。常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉，注意充分麻醉胸膜。CT引导下进针，先用活检枪切取组织标本，做病理活检。
将植入针进至靶点，CT扫描确认无误，边退针边用植入器依次释放粒子若干颗，粒子间隔1～1.5cm，即刻CT扫描。退针至肿瘤边缘，调整角度后再次进针，CT引导下进至靶点，如前步骤继续释放粒子若干颗。同样方法调整角度3-5次，共选取1～3个进针点。植入结束后再次CT扫描观察粒子分布是否符合TPS治疗计划，如不符合需再补充粒子，同时观察有无并发症发生及程度，以指导临床治疗。
术后给予抗感染、止血治疗，观察血压、心率等生命体征12h。
1.3随访及疗效判定
术后1、2月分别做CT检查，此后每2～3个月随访并复查CT，观察其疗效、副反应及并发症。疗效的评价采用WHO制定的实体瘤治疗标准判定：完全缓解(CR)：肿瘤病变完全消失，持续4周以上;部分缓解(PR)：肿瘤最大直径及最大垂直横径乘积缩小50％以上;微效(MR)：二者乘积缩小25％～50％;无变化(NC)：二者乘积缩小<25％。
2、结果
本组32例，共植入125I放射性粒子1008颗，平均31.5颗，最多1例用了68颗，最少的用了8颗。所用粒子活度为0.8mCi。手术操作时间为1～2.5h。
本组2、4、6个月随访，有效率分别为59.36％、83.87％、86.67％，具体见表2。随访中1例术后4个月死于脑出血，1例术后5个月死于全身转移。
症状缓解情况，胸痛缓解100％(32/32)，胸闷、气短缓解75％(18/24)，咯血治愈76.47％(13/17)，阻塞性肺不张治愈100％(11/11)。
术后有5例(15.62％，5/32)发生气胸，4例为手术当天发生，1例为手术后2天发生，均为少量气胸，未给予特殊处理5天后自行消失。4例(12.5％，4/32)术后咳少量血痰，给予止血药物后3天消失。1例在随访中发现有1颗粒子移位至同侧肺下叶，观察3月后未再移位，患者无不适，未给予处理。本组治疗未出现其他严重并发症及治疗相关死亡。
性别
病理诊断
病灶部位
肿瘤直径(cm)
鳞癌
腺癌
小细胞癌
中心型
周围型
<3
3~5
>5
男22
9
7
6
11
11
2
8
12
女10
3
6
1
3
7
2
1
7
合计
12
13
7
14
18
4
9
19
表2 26例患者术后2、4、6个月的疗效的比较(例)
CT复查时间
例数
CR
PR
MR
NC
有效率(％)
2个月
32
2
17
12
1
59.36
4个月
31
4
22
4
1
83.87
6个月
30
5
21
2
1
86.67
注：CR为完全缓解，PR为部分缓解，MR为微效，NC为无变化，有效率为CR+PR
3、讨论
125I粒子植入属于近距离放射治疗的一种，通过植入到肿瘤内或肿瘤浸润组织中的125I粒子持续发出的低能量(27～35keV)γ射线，毁灭杀伤肿瘤，而不损伤正常组织。根据TPS制定的治疗计划，在CT引导下将125I粒子植入到人体肿瘤靶区，是一种新的肿瘤技术，具有高度适形，靶区高剂量，显著提高靶区局部与正常组织剂量分配比的优点。
经皮穿刺植入125I放射性粒子治疗肺癌具有以下特点：
①能较好的控制局部病灶，文献报道有效率可达90％～100％[1]，本组32例近期有效率达86.67％，效果令人满意。
②可以有效缓解患者的临床症状，提高患者生存质量，本组有效控制患者的胸闷、气短及咯血症状，对胸痛、阻塞性肺不张的治疗有效率达100％。
③125I放射性粒子有效作用直径为1.7cm，植入后对正常组织损伤极轻微，基本无全身毒性。
④属微创介入治疗，并发症少。本组患者仅有轻微气胸或少量血痰，积极处理后均很快消失。
为提高治疗效果，减少并发症，应注意：⑴CT具有很高的空间和密度分辨率，引导穿刺定位精确，能使绝大多数125I放射性粒子植入符合治疗计划的要求。柯明耀等报道采用经支气管镜植入粒子，张忠松等采用手术中组织间植入125I放射性粒子治疗肺癌，但相比较其他引导方法，CT引导不仅定位精确，而且可以进行术后评价，且可以方便术后随访和比较。张毅等认为CT引导是决定手术成功的重要因素。
⑵选取合适的进针点，尽量减少穿刺针经过胸膜次数以及尽量不穿过叶间胸膜，穿刺针尖禁止在胸膜表面刮擦，术后充分镇咳以减少气胸的发生。
⑶肺部病变随呼吸会有不同程度的上下移动，可采取在吸气末或呼气末进针，提高粒子植入的准确性。
⑷根据肺部病灶特点，选取进针点时应充分考虑实际操作的可行性，笔者建议采取一个层面进针不同方向植入粒子，这样可减少穿过胸膜次数，降低气胸发生率，也能取得满意的粒子分布。
⑸中心型肺癌因常与血管粘连，治疗时最好先强化扫描，以利观察病变与血管的关系，避免穿刺时损伤周围的血管。
本组术后有5例发生气胸，发生率15.62％(5/32)，均为少量气胸，未给予特殊处理5天后自行消失。4例(12.5％，4/32)术后咳少量血痰，发生原因可能为穿刺时损伤到小血管或肿瘤血管，给予止血药物后3天消失。1例在随访中发现有1颗粒子移位至同侧肺下叶，可能为治疗后肿瘤缩小，粒子通过支气管发生移位，观察3月后未再移位，患者无不适，未给予处理。
尽管125I放射性粒子释放的γ射线能量低，辐射距离短，操作中仍应注意放射防护。术前应告知患者及家属有关防护知识，如保持一定距离接触，特别是儿童及怀孕家属更应注意。
总之，CT引导下经皮穿刺125I放射性粒子植入治疗肺癌简单、安全、有效，并发症少，值得推广和应用。
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