随着健康概念的转变, 生存质量的评价已经成为临床试验疗效考评的重要指标之一。现代生存质量的研究不仅强调躯体功能的完好，更着重社会功能(社会适应、社会支持等)以及与环境的和谐相处。在过去30年间，生存质量(quality of life, QOL)的研究在医学领域中不断取得进展，生存质量已广泛用于恶性肿瘤患者的测评，为治疗方法或干预措施的筛选、卫生资源的配置决策等提供综合依据。

　　一、生存质量的概念

　　多年来，众多的学者对生存质量的概念进行了探讨，提出了数以百计的生存质量的概念。由于学者们多从自己的专业或角度出发，故会有不同的理解，因而导致生存质量的多义性和复杂化，迄今尚缺乏公认满意的定义。

　　Lennart Levi提出的概念是对于个体或群体感受到躯体、心理、社会各方面的良好生活适应状态的一种综合测量，而测量的结果使用幸福感、满意感或满足感来表示的;Schipper H 提出的概念为患者对疾病与治疗产生的躯体、心理和社会反应的一种实用的、日常的功能描述;WHO生存质量研究组提出的概念是不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验。生存质量是一个多维的概念，包括身体机能、心理功能、社会功能;以及与疾病或治疗有关的症状;生存质量是主观的评价指标，应有被测试者自己评价。

　　WHO的生存质量概念较好地体现了这种认识，既说明生存质量是对生活各方面的主观体验，又界定于一定的文化背景和价值体系下。生存质量的基本含义有：

　　①生存质量是主观的,是来自患者的感受;

　　②生存质量是多维的，涵盖了患者生活中的诸多方面;

　　③生存质量是动态的，其随着时间和环境的变化而变化[3]。此外，不同文化体系下的人对生存质量的主观评价也不同，故生存质量是具有文化依赖性的[2]。

　　二、生存质量的测定

　　生存质量测定的目的是促进患者康复、评价治疗效果以及预测治疗反应等。生存质量的测定方法包括问卷和面访等方法，一般来讲;将问卷与面访结合起来有助于获得较好的效果。

　　生存质量的主要内容包括:

　　①功能状态,包括日常生活能力、社会功能、智力、情感状况、经济状况等;

　　②患者的感受,与功能状态相比,患者的感受是主观的;

　　③疾病和治疗引起的症状。测定的内容主要围绕生理、心理和社会三方面的内容来评价患者的生存质量，评价疾病和治疗方法对患者身体、心理和社会方面造成的影响。如WHO的生存质量测定包括：

　　①身体机能，

　　②心理状况，

　　③独立能力，

　　④社会关系，

　　⑤生活环境，

　　⑥宗教信仰和精神寄托等6个大方面;每个大方面下又分一些小方面，共24个小方面。

　　生存质量测定所用的表格是经过精心设计、经过条目分析和反映尺度定位等一系列过程选择条目，并按一定格式编排形成的;其每个条目的选择均在一定的反映尺度上表述出来，因而可按事先确定的标准记分来量化处理，故称为量表;有人将仅测定生存质量某一部分的表格也称为量表。按适用对象的不同，生存质量测定的量表可分为以下3类：

　　①普适性量表(generic scale)：适用于一般人群生存质量的测定，如SF-36、WHOQOL-100等量表;

　　②特异性量表(disease-specific scale)：适用于特定人群(疾病患者及某些特殊人群)，其中适用于癌症病人的有FLIC、EORTC QLQ-C30等量表领域特异性量表(domain-specific scale)：侧重于测定生存质量的某一领域的量表，如侧重于疾病症状和治疗副作用评价的量表等。量表一般含有以下基本元素和层次：

　　①条目(item)是量表的最基本构成元素，是不能再分割的最小构成单位;

　　②小方面(facet)也称亚方面，由若干反映同一特征的条目构成;

　　③领域(domain)也称方面，指生存质量中一个较大的功能部分，由若干相关密切的小方面构成;

　　④总量表(overall scale)是由若干领域组成的一个完整量表。

　　近年来，随着肿瘤治愈率和生存率的提高，对肿瘤治疗效果的评价，也从传统的注重治愈率、生存率及功能重建，转变为在前3 者的基础上强调提高治疗后患者的生存质量[4]。2003年边学等检索国内外文献中用于头颈部肿瘤患者生存质量测定的量表共有PSS-HN、UWQOL、HNRQ、QOL2RTI/ H&N 、QL2H &N、QLQ、HNQoL、EORTC QLQ-C30/H&N35及FACT-H&N等9种。

　　目前生存质量量表的发展方向是编制一个代表不同人群共性的多维度综合问卷，同时附加一个短的特殊问卷,来评定不同人群的生存质量;这样才能使研究结果既有针对性，又有可比性;如头颈肿瘤常用的华盛顿大学生存质量头颈部量表(UW-QOL) ,该量表包括9 个疾病专一条目和3 个测量总体相关生存质量的综合性条目;欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC) 包括30 个问题的核心量表(EORTC QLQ-C30)和头颈附加模块EORTC-N&H35 ,一张量表就可以反映全面生存质量问题。

　　三、各类颈清扫术对患者生存质量的影响

　　美国西南肿瘤学组织癌症控制研究会1989 年建议以下癌症患者宜采用生存质量测评：

　　①预后较差的癌症;

　　②涉及到不同方案比较的癌症治疗问题;

　　③乳腺癌、黑色素瘤和大肠癌病人复发的辅助性治疗措施的效果评价;

　　④不同治疗强度和时间的比较问题;

　　⑤生存时间相近而生存质量不同的各治疗方案的比较。

　　颈部转移癌的手术治疗涉及不同的治疗方案的比较，不同手术方式之间可能具有相同或相近的肿瘤学效果而对生存质量的影响不同，因而其对生存质量的影响被许多学者所关注。已有研究表明，头颈癌患者颈清扫术后的肩部和颈部疼痛与生存质量存在密切关系。

　　Shah等通过采用自制的颈清扫术后生存质量量表和SF-12问卷等的调查显示，颈清扫术后患者的生存质量随着术后时间的推移逐步改善，肩部不适和颈部紧缩感对生存质量有较大影响，颈经典性清扫术对生存质量的影响较颈改良性和颈择区性清扫术更大。 Taylor等[9]观察到患者的年龄、体重、放射治疗和颈清扫术的类型是影响颈清扫术后生存质量的重要因素。

　　颈择区性清扫术、颈改良性清扫术和颈经典性清扫术对患者生存质量的影响成为近年来研究的焦点。张彬等为比较颈择区性清扫术、颈改良性清扫术及颈经典性清扫术后患者有关的功能改变，针对国人设计一种头颈部肿瘤患者颈清扫手术后功能调查表调查表设肩功能状态、颈部皮肤感觉、颈部外观等7 个问题，每项问题设立3 个等级;采用该调查表对无瘤生存1 年以上、随诊期间无肿瘤复发的上呼吸消化道鳞癌进行研究，颈择区性清扫术术式为肩胛舌骨肌上清扫术( Ⅰ-Ⅲ区) 或颈侧清扫术( Ⅱ-Ⅳ区)。

　　共收到有效问卷32份;结果显示，肩疼痛、肩下垂、肩活动能力下降、皮肤感觉减退(耳垂、颈部、锁骨处)、颈部凹陷畸形、颈部手术瘢痕和面部浮肿7方面症状的发生率以颈择区性清扫术最低，颈改良性清扫术次之，而颈经典性清扫术最高，差异有统计学意义;肩周功能失调、皮肤感觉减退和颈部外观改变三大组症状比较，择区性颈清扫术后对患者的功能影响最小。

　　杨凯等采用华盛顿大学生存质量问卷对46例III、IV期口腔鳞癌患者采用颈改良性清扫术和颈经典性清扫术各23例进行生存质量评价，两组年龄、分期等无统计学差异，因而具有可比性;对于肿瘤学效果，两组的3年生存率(60.7％和61.8％)、5年生存率(48.6％和50.9％)差异无统计学意义;而生存质量分析结果表明，颈改良性清扫术患者平均生存质量总分值高于颈经典性清扫术患者，提示改良性清扫术患者生存质量优于颈经典性清扫术患者。

　　在量表中的疼痛、面容外形、活动能力、消遣娱乐、工作、咀嚼、吞咽、语言和肩部功能等9个方面中疼痛、消遣娱乐、工作和肩部功能等4个方面，两组比较显示颈改良性清扫术患者优于颈经典性清扫术患者。马健等采用原湖南医科大学附属第二医院编制的生活质量综合评定问卷(该问卷包括躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活等4个维度，每个维度包括4个因子，每个因子客观指标和主观指标两类条目，个因子所含条目不等，共计74个条目)。

　　对54例下咽癌患者颈清扫术中是否保留脊副神经对生存质量的影响进行研究，其中保留脊副神经组39例，不保留脊副神经组15例，两组的3年生存率对比无统计学意义(61.5％和66.7％);生存质量分析结果显示躯体功能维度(睡眠与精力、躯体不适感、食与性功能、运动与感觉功能等4个因子)、心理功能维度(精神紧张度、正负情感、自尊等3个因子)、社会功能维度(社会支持与社交、业余娱乐生活、工作、婚姻与家庭等4个因子)和物质生活维度(经济状况因子)等生存质量指标中保留脊副神经组优于不保留脊副神经组。

　　此外，马健等采用张彬等设计的调查表，对54例下咽癌患者颈清扫术中保留脊副神经的患者和不保留脊副神经患者进行术后功能进行比较，结果表明，对于上述7个症状问题，保留脊副神经的患者症状均优于不保留脊副神经患者，差异均有统计学意义，调查结果与张彬等的报道一致。

　　Inoue等[13]建立一个颈清扫术后生存质量自评问卷和上肢外展试验，对各种颈改良性清扫术后的生存质量进行评价。问卷主要针对颈肩症状、日常活动受限以及职业与闲暇活动等。分数的判断按自评应答，每条目分从1至5，5表示生活质量较好，1表示较差;为精确评价颈清扫术后各因素对生活质量的影响，要求患者将回答第1至第7个问题时将颈部左侧和颈部右侧分开，问卷见表13-2。

　　Inoue等[13]还建立简便的上肢外展试验评价颈清扫术相关肩部功能，要求患者手掌向下外展上肢，依照症状和肩活动度的客观评价用0至5分对外展功能进行评估，高分表示生存质量较好，见图13-1。Inoue等[13]对74例颈清扫术后患者上肢外展试验和问卷。

　　该74例患者行颈清扫术后12月―23年，平均36月;41例行双侧颈清扫术，33例行单侧颈清扫术;结果表明，保留脊副神经的患者肩功能较好，保留脊副神经、未行IV和V区清扫的患者在评估疼痛、颈部紧缩感方面得分较好，牺牲胸锁乳突肌和(或)脊副神经对日常活动、劳动和闲暇方面有显著的不良影响，上肢外展功能评分与问卷中关于肩功能的问题的回答显著相关;结果提示，对颈经典性清扫术的改良有助于改善术后的生存质量。

　　近年来，在确保肿瘤学效果的前提下，在颈清扫术中保留颈部感觉神经，以减少损伤的手术方式逐渐受到关注。为探讨在颈择区性清扫术或颈改良性清扫术中，保留感觉神经对患者疼痛和生存质量的影响，Roh等回顾性地对24例颈清扫术中保留颈感觉神经根分支的患者与29例术中切除神经分支的患者进行比较;这两组患者术中均保留脊副神经。。

　　两组术后12-34月(平均18.7月)进行评价;颈肩疼痛的测定采用视觉模拟评分法(VAS，为一种便捷的疼痛强度测定法，用一条100mm直线，线左端表示“无痛”，右端表示“无法忍受的痛”，患者将自己感受的疼痛强度标记在直线上，线左端与标记点之间的距离表示患者的疼痛强度);测定颈部感觉功能和运动功能;采用Beck问卷进行抑郁评定;采用EORTC-N&H35问卷进行生存质量调查。保留感觉神经的患者较不保留感觉神经者颈部和肩部疼痛的发生率和严重程度均降低;与保留感觉神经者比较。

　　不保留感觉神经的患者的异常疼痛、痛觉过敏、耳垂和颈侧感觉缺失、抑郁等的发生率增高;采用EORTC-H&N35量表测定显示，不保留感觉神经的患者在该量表14项指标中的疼痛、社会联系、患病感和镇痛药物使用等4项指标的分值高于保留感觉神经的患者，提示不保留感觉神经的患者在这些方面的生存质量低下。因而，Roh等认为颈清扫术中保留颈感觉神经根分支有助于减轻术后疼痛和永久性颈部麻木的区域，改善术后患者心理状况和生存质量。

　　在西方国家的一些医疗中心，许多头颈部肿瘤采用同步放化疗。对同步放化疗后的患者，因肿瘤学原因在放化疗后加行颈清扫术的决策是一个复杂的问题，对生存质量进行评价有助于进行这一临床决策[14]。为探讨同步放化疗后行颈清扫术对生存质量的影响，Donatelli-Lassig等对103例口咽癌患者进行前瞻性研究，比较接受放化疗和放化疗后加行颈清扫术患者的生存质量;103例患者均为经选择的、初次治疗的IV期口咽鳞癌患者，治疗后生存期均超过1年。

　　103例中仅行放化疗者61例，其中N3病变8例(12％);因肿瘤学原因于放化疗后加颈清扫术者38例，其中N3病变12例(32％);其余各项临床指标两组均无统计学差异。38例患者中行颈择区性清扫术(至少包括II、III区，不包括V区)22例(58％)，行颈改良清扫术16例(42％);生存质量测定采用SF-36和HNQoL量表，记录治疗前和治疗后1年时的生存质量以进行比较。结果表明，治疗1年后，放化疗组和放化疗加颈清扫术组比较，在SF-36和NHQoL量表的各方面中，仅有SF-36中的肌体疼痛方面存在统计学差异，提示放化疗加颈清扫术的患者的疼痛较重。

　　此外，22例行颈择区性清扫术患者与16例行颈改良性清扫术患者比较，SF-36中的心理健康方面有统计学差异，提示接受颈择区性清扫术的患者心理健康状况较好。Donatelli-Lassig等认为，放化疗加颈清扫术仅影响生存质量的肌体疼痛方面，对其他方面并无明显的影响，因而，当存在肿瘤学指征时应该进行颈清扫术。