高血压伴有血脂异常可增加心血管病发生危险。心血管病最常见的危险因素有高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟等，如果能控制这些危险因素，冠心病的发病率和死亡率可以明显降低。老年高血压病患者伴有血脂异常时，除了增龄外，还同时具备了这两个或更多的心血管病危险因素。目前，国内外先后完成了一系列里程碑式的他汀类调脂试验，这些研究结果有力论证了他汀降胆固醇在冠心病及相关心血管疾病一、二级预防中的重要意义。

　　然而，在临床实践中许多具有血脂异常等高危因素的人群、甚至已患冠心病的患者并未得到有效的调脂治疗，这一现象在老年人群中尤为突出。充分重视并积极干预老年高血压人群的血脂异常，对于提高心血管疾病的防治水平具有重要意义。

　　流行病学背景 目前我国大约有1.6亿人存在不同程度的血脂异常，其中70％左右为60岁以上老年人。弗明翰研究表明，胆固醇水平与65岁以上老年人的心血管病死亡率以及全因死亡率密切相关。血清总胆同醇每增加10mg/dl，其新发冠心病事件的相对危险度增加1.12而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平每降低10mg/dl，其新发冠心病事件的相对危险度增加1.7～1.95。虽然随着年龄增长。

　　老年人群中总胆固醇水平呈逐渐降低趋势，但高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症与低HDL-C血症对心血管预后的影响却更为显著。而且，增龄、血脂脂异常、高血压及其糖代谢异常等危险因素，对心血管系统的危害可能存在叠加效应。

　　此外，代谢综合征患病率较高，特别是高龄组老人。代谢综合征是以胰岛素抵抗为中心、同时具备血压、血脂及血糖异常中的两项就构成代谢综合征的诊断。美国2000年人口普查资料显示MS已累及了24％的成人(20～70岁)，并预测MS的发病率会不断上升。我国的流行病学资料显示一般人群代谢综合征患病率为13.25％，随着年龄增加患病率不断升高，45岁、55岁以上人群代谢综合征患病率分别是35岁以上人群的2倍和2.8倍，55岁以上人群患病率高达20.26％。

　　上海社区20～74岁人群代谢综合征患病率为17.14％ ，男性在45岁以上、女性在50岁以上代谢综合征患病率明显升高，65～69岁患病达到高峰。60岁以上老人代谢综合征患病率为18.83％~24.36％，高龄组达到30.33％。代谢综合征中高血压是最常见的代谢异常，发生率为61.87％，大于80岁的老人发生率为79.76％。而代谢异常的患者占高血压总数的46 67％，其中高血压伴其他1项代谢异常的患病率为19 46％，占高血压人数的31. 49％;高血压代谢综合征的患病率为28 84％ ;在代谢综合征患者中合并血压异常的比例最高达到89 57％，非高血压MS患者只占10.43％。

　　老年高血压与血脂异常的关系 老年患者高血压与血脂异常的发生并非因果关系，而是相互作用。血中总胆固醇和(或)甘油三酯水平过高，以及血中高密度脂蛋白胆固醇水平过低和(或)低密度脂蛋白胆固醇水平过高，均与动脉粥样硬化疾病的发生有密切关系，是动脉粥样硬化性疾病形成的必要因素，而动脉粥样硬化是老年人高血压的主要原因。

　　高血压早期全身细、小动脉痉挛，日久管壁缺氧、呈透明样变性。小动脉压力持续增高时，内膜纤维组织和弹力纤维增生，导致管腔变窄，加重缺血。随着细、小动脉硬化和高血压的发展，各脏器发生继发性改变，其中以心、脑、肾最为重要。高血压可增大左心室后负荷，导致心肌肥厚与心室扩张，病情继续进展可出现心力衰竭。持久的高血压更利于脂质在大、中动脉内膜沉积而发生动脉粥样硬化(如合并冠状动脉粥样硬化)可致冠心病等一系列心肌缺血性疾病。

　　随着年龄的增长，老年高血压呈现出收缩压高，舒张压相对较低，而脉压差增大的主要特点。其主要发病机制为大量胆固醇结晶，使动脉粥样硬化斑块随脂质含量的增高而加重，甘油三酯抑制纤维蛋白溶解，使血凝倾向增高，造成血液流变学异常，进而使血管外周阻力增强以及大动脉中层钙化沉着，这些都使大动脉弹性下降，脉压缓冲能力下降。

　　左室收缩所产生的压力传至大动脉系统，使收缩压升高，舒张时大动脉无足够的弹性回缩，进而脉压增宽。同时，由于血压的增高引起血管伸展，刺激平滑肌细胞增生，并使内膜层和内皮细胞损伤，这都有加强了血脂沉着于动脉壁，进一步促进动脉粥样硬化的发生。

　　老年高血压他汀类调脂治疗的机制 他汀类药物是调脂治疗的基石，它作用于肝细胞三羟基三甲基辅酶A(HMG CoA)还原酶抑制剂，抑制胆固醇合成，并上调LDL-C受体，加速清除循环中的LDL-C，他汀类药物还有非降脂作用如改善内皮功能，稳定斑块减少炎症反应和抑制血栓形成等。

　　因此，除了调节血脂，老年高血压患者多不同程度地存在着动脉粥样硬化，在积极降压治疗外还应重视对动脉弹性的改善。他汀类药物能够抑制平滑肌细胞的增生及迁移，增加斑块血管平滑肌和胶原含晕决定脂质含晕，抑制炎症反应，减轻白细胞粘附于内皮细胞，改善血浆纤溶活性的异常，也能够激活内皮一氧化氮合酶，增加一氧化氮释放，减少氧自由基的产生，防止脂蛋白氧化，促进高血压患者内皮功能的改善，进而恢复内皮依赖性血舒张，有利于进一步减少动脉粥样硬化斑块和高血压及其并发症的发生。已有报道发现，他汀短期治疗后，明显改善高脂血症患者小动脉弹性指数，使脉压差显著缩小。

　　循证医学证据 他汀类药物因被视为安全、有效的降脂药物，成为各国心血管病防治指南中推荐的治疗药物。但任何药物在获益的同时都会有潜在的不良反应，并且可能随药物剂量的增加而增加。由于已有的多数临床试验是在经过严格筛选的65岁以下心血管病高危患者中完成的，因此在临床实践中使用该药强化降脂对普通人群的影响、老年人群是否能同样获益，以及长期治疗的安全性等问题，成为研究的热点。

　　老年高血压患者血脂代谢异常的干预中，LDL-C也是降脂治疗的主要靶目标。他汀类药物治疗高脂血症研究证实，他汀类药物能够在降低LDL-C、TG的同时升高HDL-C。HPS，PROSPER，ASCOT试验结果显示，老年人受益于降LDL-C治疗，这种强化的降LDL-C治疗能明显降低老年人心血管疾病的危险。5个医学中心对2581例个体平均随访6个月发现，接受他汀类药物治疗的人群阿尔茨海默病的发病危险下降了大约79％。

　　4S研究中有1021例65～70岁的伴有高胆同醇血症的老年冠心病患者，平均随访5.4年，老年亚组分析显示：与安慰剂相比，辛伐他汀治疗可使全因死亡率降低34％，冠心病死亡率降低43％，严重冠脉事件减少34％.脑血管事件减少30％。其获益程度与60岁以下患者组相似。

　　在CARE研究人选患者中，共有1283例65～74岁的伴有高脂血症的老年心肌梗死后患者，分别随机服用普伐他汀或安慰剂并平均随访5年。结果表明，与安慰剂组相比，普伐他汀(40mg/d)治疗可使主要不良冠心病事件减少32％，冠心病死亡减少45％，脑卒中减少40％。其获益程度显著大于65岁以下组。

　　LIPID研究对其中3514例65～75岁的老年亚组分析显示，经过平均8年治疗后，普伐他汀使老年患者全因死亡率降低21％，冠心病死亡降低24％，致命性或非致命性心肌梗死减少26％，心血管疾病死亡率降低26％。并且冠心病危险因素越多，患者获益程度越大。

　　HPS研究人选的20 536例血清总胆同醇水平≥135mg/dl的冠心病或非冠心病患者中有5806例为年龄在70～80岁的老年患者。患者随机服用辛伐他汀(40mg/d)或安慰剂并随访5年，结果发现，无论入选研究时患者基线胆同醇水平如何，老年亚组与年轻亚组终点事件发生率均有显著降低。

　　PROSPER研究是一项专门针对老年人的大型临床试验，共人选70～82岁的有冠心病史或其危险因素、血清总胆同醇水平≥154mg/dl的患者5 804例。随机为其应用普伐他汀40mg/d或安慰剂，平均随访3.2年。结果表明，普伐他汀治疗可使一级终点(冠心病死亡、非致命性心肌梗死或卒中)发生卒降低15％。并且患者获益与其基线LDL-C水平无关，但与基线HDL-C水平密切相关。

　　ALLHAT 和 ASCOT两项大样本随机临床试验评估了他汀类调脂药治疗高血压的效果。前者调脂治疗效果与常规治疗相似，后者表明调脂治疗明显降低了血管事件。我国完成的 CCSPS研究表明，调脂治疗对中国冠心病的二级预防是有益的。

　　最近的DUAAL研究、PROVET-IT研究和ARMYDA系列研究等均证实他汀类药物在减轻炎症反应、改善内皮功能、抗氧化作用和稳定斑块中有显著意义。

　　总之，循证医学研究结果有力说明，对于老年缺血性心血管疾病的一、二级预防，应用他汀类药物进行调脂干预，可以有效降低主要终点事件的发生率，显著改善患者预后。其获益程度至少与中轻年患者等同。但是目前国际医学界尚无80岁以上高龄老年人使用他汀类药物的随机大规模临床试验结果，也缺乏老年人群用其进行降脂治疗的冠心病一级预防的临床试验证据，有关他汀类药物对老年人认知功能、心功能、免疫功能的影响亦缺乏大规模随机、对照临床研究。

　　血脂异常防治指南 ATPⅢ血脂异常防治指南是目前国际上公认的权威指南。该指南建议，无论年龄如何，对于所有已经确诊冠心病及其等危症(糖尿病或其他动脉粥样硬化性血管疾病)或存在两个及以上危险因素、10年冠心病风险大于20％的患者，其血清LDL-C水平至少应控制在l00mg/dl以下，且可以考虑降至70mg/dl以下。若患者同时存在高甘油三酯血症或低HDL-C血症，可在他汀治疗基础上加用贝特类药物或烟酸类药物。对于中危患者(两种及以上危险因素，10年冠心病风险l0％～20％)，血清LDL-C的目标值应<100mg/dl。

　　对于上述患者血清LDL-C水平至少应降低30％～40％。我国新近颁布的《中国成人血脂异常防治指南》也同样强调血脂异常是老年人群中一个重要的心血管危险因素。该指南为老年人与普通成年人确定了相同的LDL-C目标值(即高危患者<100mg/dl，极高危患者<80mg/dl)。但该指南指出对于老年患者降脂药物剂量应个体化，起始剂量不宜过大，并根据需要在密切监测肝、肾功能与肌酸激酶的情况下更为谨慎的调整剂量。

　　《2007中国成人血脂异常防治指南》明确指出，他汀类药物为目前降低LDL-C水平最为有效的手段。不仅适用于冠心病二级预防，对于没有冠心病的高血压、糖尿病、缺血性脑卒中患者也同样可以获益。在临床中应充分使用有效药物及其有效剂量。

　　老年高血压他汀类调脂治疗的应用 我们在运用原有降压药治疗的基础上包括钙拮抗剂、血管紧张转换酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂、利尿剂等加用他汀药物。老年人调脂方法与年青人相似。首先是改变生活方式，饮食中减少饱和脂肪酸。但老年人不宜提倡强化降脂，而应该进行个体化调脂治疗，即使是高危患者也不宜强化降脂。

　　最新资料显示，对比年轻患者，65岁以上的老年患者甘油三酯(TC)、胆固醇(TG)水平下降，高密度脂蛋白(HDL-C)水平稳定但抗氧化活性降低。服用相同剂量的他汀类药物，老年患者比年轻患者血脂水平要多降低3％~5％，只需要年轻患者一半的剂量，就可使老年患者的LDL-C降低6％，加上老年患者衰老、多脏器功能减退、心血管危险因素并存，尤其对80岁以上的瘦弱老年女性患者更应细加评估，否则更易发生严重不良反应。

　　使用他汀类药物一般不会对肝、肾功能产生明显的不良影响，如果发生则多在用药后1～3个月;他汀类药物引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高者不超过1.2％，约0.7％导致停药;对肝、肾功能的不良影响多与合并用药(如贝特类药物、抗生素、抗癌药等)有关。服用他汀类药物致肝酶升高，若高于正常上限3倍，应立即停药，并加用保肝药物治疗;若低于正常上限3倍，应将他汀类药物减量，并同时加用保肝药物和辅酶Q10;同时须严密监测肝功能。

　　他汀类药物致CK升高，若低于正常上限5倍，应将他汀类药物减量;若高于正常上限5倍，应即停药;同时须严密监测CK，同时应排除其他药物或因素引起CK升高的可能，如剧烈运动和肌肉损伤等

　　目前临床干预尚存不足现象，归结原因可能是：老年高血压患者本身服用药物种类较多，是造成他汀类药物干预不足的主要原因之一。此外，随着增龄变化，老年人胆固醇水平逐渐下降，使血脂谱异常问题被掩盖;同时，这使老年人对他汀类药物比较敏感。临床中由于现有的大规模临床试验中较少包括80岁以上的高龄老年患者，其降脂疗效与安全性尚需更多的循证医学证据。因此，对于这一人群应采取较为谨慎的干预策略既要对所存在的血脂异常进行干预，又不提倡使大剂量他汀类药物。