一、澄清两个概念：慢性乙肝病人，乙肝病毒携带者

　　慢性乙肝病人和携带者是两个不同的概念，人们往往比较容易混淆，澄清它们有利于指导制定治疗方案和判断预后。

　　(一)慢性乙肝病人

　　病毒性肝炎分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化等几类。其中慢性乙肝病人是指急性乙肝病程超过半年;或原有乙肝史或表面抗原(HBsAg)携带史，而又因乙肝病毒感染再次出现临床症状、体征及肝功能异常者。一般来说，如果病人出现了临床症状，如恶心、呕吐、腹胀、厌油、乏力、尿黄、眼睛黄等，以及肝功能反复异常，这时就较容易判断为乙肝病人。青岛市立医院肝病内科辛永宁

　　(二)乙肝病毒携带者

　　携带者的形成与种族、性别、年龄、遗传及感染方式的不同等因素有关，但更为重要的是与人体的免疫反应(抵御疾病的能力)有关。 正常人免疫反应是正常的，它可以通过免疫反应来清除血液循环中的乙肝病毒。当人的免疫反应低下时，有时还可出现“免疫耐受”现象，因而乙肝病毒得以在机体内长久定居、肆意破坏肝脏而得不到应有的惩处。

　　感染方式的不同，例如从婴儿时期的母婴传播，已如前述，婴儿的机体尚未形成健全有力的抗病能力时，乙肝病毒感染后不能清除，以致于病人从小到大长期携带乙肝病毒。

　　HBsAg无症状携带者的HBsAg持续存在血中可达数年、数十年，甚至终生。虽然无症状和体征，肝功也大多正常，但肝组织可能会有不同程度的损伤。因此，临床上已不再使用所谓的HBsAg健康携带者这一名词。而将其视为乙肝病毒感染的一种隐匿过程，这样可能更客观地反映实际状况，对于符合

　　①血清中HBsAg持续阳性半年以上;

　　②肝功能基本正常，无临床症状和体征;

　　③组织学检查大多有轻微的炎症或非特异性变化三条标准的无症状HBsAg携带者，作为携带者本人及医生均不能完全忽视，要每半年至1年定期复查乙肝两对半、HBV DNA及肝功能，随时了解各种化验检查的动态变化。

　　以前我们往往习惯于将肝功能(主要是参考转氨酶)正常而且乙肝“两对半”检查中HBsAg持续阳性6个月以上者称为乙肝病毒携带者，或HBsAg携带者，或健康携带者，然而2005年我国《慢性乙型肝炎防治指南》又将携带者分为慢性乙肝病毒携带者和非活动性HBsAg携带者两大类。为什么要这样划分呢?

　　这主要是因为这两者的化验指标、预后和处理方法均有所不同。非活动性HBsAg携带者的血清乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)阴性或低于检测低限，病情一般比较稳定;而慢性乙肝病毒携带者的血清HBV DNA阳性，病情的发展也有所不同。此外，相当一部分慢性乙肝病毒携带者尽管转氨酶正常，如果进行肝脏活检，仍然存在不同程度的病理改变，可能转为慢性乙肝、甚至发展为肝硬化和肝癌。因此，这部分携带者有必要密切观察，必要时采取抗病毒治疗，以免病情进展。

　　总之，对于出现明显不适而且肝功能异常的HBsAg阳性者，容易判断为乙肝病人。但对于没有明显不适、肝功能也正常的HBsAg阳性者，不能够武断地认为一定是乙肝病毒携带者。少部分人经肝脏穿刺、影像学检查后确诊为慢性乙肝病人，甚至进展为肝硬化。因此，通过血清HBV DNA检测，必要时进行肝穿检查，有助于确诊和进一步治疗。

　　二、乙肝临床上分为哪几种类型?

　　乙肝是一种主要侵犯肝脏、引起肝脏损害的传染病。在临床上，乙肝可以分为以下类型：

　　(一)急性肝炎

　　包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。

　　(二)慢性肝炎

　　按病情的轻重可分为轻度、中度、重度肝炎三种;按乙肝病毒e抗原(HBeAg)也可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

　　(三)重型肝炎

　　分为急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎三型。

　　(四)淤胆型肝炎。

　　(五)肝炎肝硬化

　　根据肝脏病理变化和临床表现可分为代偿性和失代偿性肝硬化。也可以根据肝脏炎症的情况分为活动期和静止期肝硬化。

　　三、什么是乙肝病毒携带者，平时应注意哪些情况?

　　我国《慢性乙型肝炎防治指南》将携带者分为慢性乙肝病毒(HBV)携带者和非活动性HBsAg携带者。

　　慢性HBV携带者是指血清HBsAg阳性，一年连续随访3次以上，血清丙氨酸转氨酶(ALT)均在正常范围，e抗原(HBeAg)阳性或阴性，HBV DNA阳性。一部分人病情并不稳定，甚至发展为肝硬化。因此，对于这部分人群，应积极动员其做肝组织学检查。如肝组织学检查显示，Knodell肝炎活动指数≥4或G2炎症坏死者，需要进行抗病毒治疗。

　　非活动性HBsAg携带者是指血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，e抗体(抗HBe)阳性，HBV DNA阴性或低于检测低限，一年连续随访3次以上血清ALT均在正常范围。肝组织学检查显示，Knodell肝炎活动指数<4或其他的半定量计分系统病变轻微。这部分人群一般不需要进行治疗。

　　对于携带者，应该注意的问题是：

　　①保持乐观的情绪，消除悲观心理。

　　②定期到医院检查和化验，必要时可进行抗病毒治疗：每3～6个月进行肝功能、“两对半”、HBV DNA、甲胎蛋白和B超等影像学检查，一旦出现ALT超过正常值上限的2倍，且同时HBV DNA阳性，可在医生的指导下选用干扰素-α或拉米夫定、阿德福韦酯等核苷类似物进行抗病毒治疗。

　　③养成有规律的生活习惯，尽量少饮酒或不饮酒，谨慎对待对肝脏有损害的药物。

　　四、有哪些因素可使急性乙肝转成慢性乙肝?

　　人感染乙肝病毒(HBV)后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。有调查数据表明，急性乙肝60％～90％可完全康复，10％～40％转为慢性乙肝或病毒携带。影响HBV感染慢性化的因素很多，具体来说主要有以下几个方面：

　　(一)年龄

　　感染时的年龄是急性乙肝转成慢性乙肝的最主要影响因素。在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90％和25％～30％将发展成慢性感染。而在青少年和成人期感染HBV者中，仅5％～10％发展为慢性。

　　(二)性别

　　一般来说，男性病人慢性化率比女性慢性化率高。

　　(三)临床类型

　　有关研究报道，急性无黄疸型肝炎病人要比急性黄疸型肝炎病人的慢性化率高。

　　(四)免疫功能状态

　　免疫功能低下者，如艾滋病、慢性肾炎、肾功能不全、肿瘤、淋巴瘤、白血病等，或应用免疫抑制剂如肾上腺皮质激素者患急性肝炎均容易转为慢性肝炎。

　　(五)合并其他疾病

　　如果急性肝炎合并血吸虫和华支睾吸虫等寄生虫病，以及甲亢、糖尿病、结核病等疾病，一般比较容易转为慢性肝炎。

　　(六)病毒因素

　　如果HBV发生基因突变，使免疫细胞不能识别，从而逃脱免疫监视。此时，病人常难以自发缓解，导致病情反复波动，发展成为慢性肝炎病人。

　　(七)其他

　　如果急性乙肝病人过度疲劳、长期酗酒、服用对肝脏有损害的药物、手术、创伤感染、营养不良、接触化学物质均易转为慢性肝炎。

　　五、慢性乙肝的预后与哪些因素有关?

　　乙肝病毒(HBV)感染后既可表现为急性或暴发性肝炎，也可表现为各种慢性感染，如病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌。在慢性乙肝病人中，病情较轻的病人预后较好，一般不演变为肝硬化，仅仅表现为长时间迁延不愈，或成为病毒携带者，甚至可能痊愈。有研究表明，慢性乙肝病人发展为肝硬化的估计年发生率为2.1％，;慢性乙肝病人中，肝硬化失代偿的年发生率约3％。除了病人的身体素质、免疫反应状态之外，下列因素在慢性乙肝的预后转归中起着重要的作用：

　　(一)病毒的基因型

　　根据HBV基因序列的差异，目前分为A～H共8个基因型。我国以B型和C型为主，其中北方地区以C基因型为主，南方地区则B基因型为主。较多的研究证实，HBV的基因型是决定慢性HBV感染者临床预后的一个重要因素。有报道， C基因型比B基因型HBV感染者的肝脏组织易发生纤维组织增生，并且易导致较严重的肝病。此外，C基因型对干扰素治疗的应答率也低于B基因型，前者更容易产生HBeAg血清学转换。

　　(二)病毒的水平高低

　　台湾学者曾对3851例乙肝表面抗原阳性者进行了为期13年的随访，研究了代表病毒水平高低的指标――HBV DNA水平与预后之间的关系，最后得出了“血清HBV DNA水平高是导致肝癌的独立危险因素”的结论。由此可见，目前建议慢性乙肝病人接受抗病毒治疗，抑制病毒复制，降低病毒水平，最终是为了使病人受益。

　　(三)肝功能

　　转氨酶、胆红素、胆碱酯酶、清蛋白等水平的高低对乙肝的预后也有影响，其中转氨酶水平高或反复波动是肝硬化的高危因素。

　　(四)合并其他病毒感染

　　如果合并丙肝、丁肝或艾滋病，慢性乙肝病人往往更易于发展成为肝硬化。此外，这些也是肝硬化病人发生肝细胞肝癌的高危因素。

　　(五)饮酒

　　研究资料表明，嗜酒明显影响乙肝病人的预后，可使乙肝易于重症化、慢性化，并且肝癌的发生率也会升高。嗜酒与乙肝病毒感染对肝脏损伤具有协同作用。