腰椎间盘突出症的治疗进展

　　一、腰椎间盘突出症常规手术疗效

　　1、经典腰椎间盘切除术的远期疗效评估

　　Yorimitsu等通过直接查体或调查问卷的方式对已行经典腰椎间盘切除术超过10年的患者采用JOA评分进行系统性回顾，分析术后残留腰痛或椎间盘突出复发等术后相关问题。随访结果JOA评分平均改善率73.5±21.7％；74.6％的患者有残留腰痛，仅12.7％ 患者有严重下腰痛。存在严重下腰痛者，大多数接受手术时年龄小于35岁，且术前有进展性椎间盘退变[1]。

　　Loupasis等对109例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，随访内容包括腰腿痛的缓解情况、手术疗效的满意度、术后是否需要镇痛药物、活动情况、工作能力和再手术情况。最终随访时64％患者对疗效满意，平均ODI评分为18.9。101例初次手术患者中，仍有28％患者有明显的腰腿痛。对手术效果，65％的患者非常满意，29％满意，6％不满意。分析中发现重体力劳动、尤其是从事农业劳动、教育水平低等因素是良好疗效的负指标。在术前采用这些指标可估测出远期疗效不佳的高危患者[2]。

　　Dvorak等对575例腰椎间盘突出症初次手术的患者进行回顾分析，其中371例（术后4~17年）获得随访。255例（70％）仍有腰痛，83例（23％）疼痛呈持续性且严重；172例（45％）残留坐骨神经痛，131例（35％）仍需后续治疗，17％的患者行二次手术[3]。

　　国内侯树勋等对腰椎间盘突出症患者行髓核摘除术后的远期疗效进行研究。对行髓核摘除术（开窗法、半椎板切除和全椎板切除）治疗的1000 例腰椎间盘突出症患者中的104例获得随访，通过问卷回答，分析患者术后症状缓解、恢复工作情况及对手术的满意程度，并对放射学资料保留完整的患者手术前后的腰椎间隙高度和稳定性进行对比研究。三组手术疗效优良率分别为83.8％、77.3％和43.5％；平均恢复工作时间和恢复工作情况分别为4.3个月和84.6％、4.6 个月和86.4％、4.4 个月和77.8％。开窗组、半椎板组疗效明显优于全椎板切除组。开窗组与半椎板组比较差异无显著性。术后9 年腰椎间隙高度平均丢失36％，但绝大多数患者未出现局部不稳。作者认为开窗法和半椎板切除髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症可获得良好的远期疗效。髓核摘除术后椎间隙高度下降不一定导致椎间不稳和神经根受压，髓核摘除术仍是治疗腰椎间盘突出症的可靠而有效的方法[4]。陈伯华等回顾性分析273例接受髓核摘除术的腰椎间盘突出症患者的中远期疗效，结果显示术后的中期疗效较好；但随时间延长，优良率下降。作者认为开窗髓核减压术的疗效优于半椎板切除减压术和全椎板切除减压术[5]。

　　术后腰椎失稳是经典腰椎间盘切除手术的主要远期并发症之一，但其发生率较低。Cauchoix 等对520例行腰椎间盘切除术患者行18年随访，发现腰椎不稳发生率仅为5.9％（31例）。作者认为腰椎间盘切除术后腰椎不稳的发生相对少见，不需在初次手术时即行融合术[6]。Padua等采用问卷调查、客观评分及动力位X线检查等方法分析150例患者，影像学结果显示20％（30例）患者存在脊柱不稳，但仅有6％（9例）的患者出现症状[7]。

　　由此可见，初次腰椎间盘突出症采用经典椎间盘切除术远期疗效满意，年轻体力劳动者在经典术式治疗后仍存在一定的复发率（特别是术后椎间盘高度保留的患者）、残留下腰痛、腰椎失稳、心理疾病等诸多问题。

　　2、腰椎间盘切除辅加融合术的远期疗效

　　腰椎间盘突出症经典术式存在一定问题，因此有学者尝试在腰椎间盘切除的基础上，同时辅加内固定或不用内固定的脊柱融合术。对该类手术的治疗效果目前仍存在较大争议。

　　Takeshima 等对96例腰椎间盘突出症患者的临床疗效和影像学结果行前瞻性研究。其中45例行单纯腰椎间盘切除术，51例行腰椎间盘切除辅加融合术。采用JOA腰痛评分对临床效果进行评估。结果显示非融合组与融合组的疗效优良率分别为73％和82％，疗效无显著性差异。但术后下腰痛的缓解程度在融合组中更为显著，手术节段腰椎间盘突出复发率在非融合组中较高，而融合组无复发；非融合组中术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用等显著少于融合组。影像学显示融合组和非融合组中椎间隙高度都随时间降低，椎间隙高度变化和腰椎活动度与临床疗效无关[8]。尽管目前对腰椎间盘切除后行融合术的利弊争议较多，但对腰椎间盘突出症患者初次手术即行融合是没有指征的。腰椎间盘突出症行腰椎融合术并不能改善手术疗效。

　　Young对1005例因腰椎间盘突出症接受手术的患者平均随访8年。其中行腰椎间盘切除后方融合术450例，仅行腰椎间盘切除术555例。结果发现，融合组和非融合组的疗效优良率并无差异（分别为73％，82％）。但两组坐骨神经痛远期缓解率分别为73％、48％；而腰痛远期缓解率分别为68％、52％。融合组在缓解腰痛和坐骨神经痛方面明显优于非融合组。该组病例中包括峡部裂、滑脱、侧凸先天性发育异常小关节突退变、骨折、复发等，提示腰椎间盘突出症合并其它异常时可行辅助融合术[9]。

　　Eie随访259例腰椎间盘突出症患者，其中119例行单纯腰椎间盘切除术，68例患者行腰椎间盘切除无固定融合术。两组患者术后早期疗效相似，满意率分别为89％和88％。术后6-7年随访时，疗效两组间无差异。疼痛缓解效果，融合组满意率为85％，而非融合组为76％，融合组优于非融合组。单纯腰椎间盘切除组和腰椎间盘切除融合组疼痛复发率分别为27％、15％。非融合组疼痛原因：椎间盘突出复发（10％），粘连或骨软骨病变（17％）。融合组疼痛原因：假关节形成（9％），腰椎间盘突出复发（3％），其他原因（3％），提示融合组能更好地减少术后残留腰背痛，融合术操作相对经典手术较为复杂，有其自身相关并发症，建议应用于年轻体力劳动者[10]。Matsunaga等研究结果得出同样结论[11]。

　　Donceel 等对3956例腰椎间盘突出症手术的患者恢复工作情况进行回顾性分析，其中经皮髓核切除126例，腰椎间盘切除融合286例，经典腰椎间盘切除术3544例。经典腰椎间盘切除术组或经皮髓核切除术组70％术后12月内恢复工作，融合术组仅45％，腰椎间盘切除加融合术并不能改善手术效果[12]。

　　Inoue等报道了350例腰椎间盘突出症前路椎间盘切除融合术患者8.5年随访情况，94.3％获得骨性融合。术后行脊髓造影证实前路椎间盘切除可获得充分的神经减压。223例远期随访手术疗效良好。良好的临床效果与前路手术恢复了椎间隙高度及椎体正常排列有关。作者认为此手术方法适用于有腰痛和坐骨神经痛的年轻体力劳动者和有脊柱不稳的患者[13]。

　　Matssunaga等对一组行切开或经皮腰椎间盘切除术（51例）或腰椎间盘切除融合术（29例）的体力劳动者和运动员进行了回顾性研究，发现单纯腰椎间盘切除患者恢复工作的时间较短，但单纯腰椎间盘切除组22％患者不能恢复至术前活动水平。术后1年单纯腰椎间盘切除与腰椎间盘切除融合术后恢复术前工作或体育项目比率分别为54％和89％。作者认为对于体力劳动者和运动员应采用腰椎间盘切除辅加融合术[11]。

　　多数文献报道腰椎间盘突出症的手术治疗辅加脊柱融合术可以减少术后残留腰痛，但不能提高手术疗效，目前尚无令人信服的医学证据支持初次腰椎间盘切除术时应常规予以融合术。对于年轻从事体育和体力劳动者、长节段腰椎间盘突出症合并严重的轴向疼痛、腰椎间盘突出症合并其他异常的情况下，可以考虑选择融合术。胡有谷认为腰椎间盘突出症经典手术并行腰椎融合的目的是达到腰椎稳定和减少椎间盘再突出, 有以下情况时应考虑并行腰椎融合术: ( 1) T12/L1 和L1/2 高位腰椎间盘突出症。因胸腰交界处椎间盘一节段切除后, 由于生物力学原因另一节段易发生突出。( 2) 全椎板切除并关节突切除, 术后易发生腰椎失稳或腰椎滑脱, 影响疗效以及诱发椎间盘再突出。( 3) 腰椎管狭窄症并腰椎间盘突出, 因手术切除椎间盘时需一并解除神经根管或中央管狭窄因素, 脊柱后柱结构破坏过多, 影响脊柱稳定性。( 4) 极外侧型腰椎间盘突出症( Ⅳ区突出) 经关节突切除手术入路, 术后一侧关节突缺如, 影响该节段的稳定性。( 5) 腰椎间盘突出症合并腰骶椎发育畸形, 发生于L5/S1 节段的突出由于原先畸形存在的下腰椎应力改变, 易发生原节段再突出或另节段突出。( 6) 腰椎间盘突出症再次手术, 再次手术对腰椎后部结构破坏较大, 可能影响脊柱稳定性及发生另节段突出[14]。

　　二、微创治疗进展

　　1、椎间盘内电热疗法( intradiscal electrothermal therapy, IDET)：

　　其原理是通过热量使胶原组织发生固缩,凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织,灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入。本方法适用于持续性腰痛6 个月以上、保守治疗无效、直腿抬高试验阴性、MRI 未显示神经根压迫、椎间盘造影示诱发疼痛加重的椎间盘内破裂型椎间盘源性腰痛。

　　2、经皮化学溶核术chemonucleolysis：

　　1964年, Smith首次将木瓜凝乳蛋白酶用于临床治疗腰椎间盘突出症。Kuh SU报道经皮化学溶核术、微创外科椎间盘切除术、后路椎间盘（植骨）融合术治疗椎间盘突出症，疗效满意率分别为91％、95％、89％。腰背部麻木是化学溶核术最常见的副反应， 最严重的并发症是将蛋白酶误注入椎管内引起截瘫。

　　3、经皮穿刺臭氧注射术（Minimally invasive oxygen-ozone therapy）：

　　国外较大样本资料统计，经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症总有效率为68％～80％。Bocci V 等认为臭氧治疗腰椎间盘突出症镇痛的机制是抑制脊髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起作用，类似于“化学针灸”的作用机制。通过臭氧使髓核细胞变性、坏死，基质纤维化，从而使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小，固缩，解除对神经根的压迫。

　　4、经皮穿刺腰椎间盘摘除术（PLD）

　　自1975 年Hijikata S首次报道。包括经皮手动腰椎间盘摘除术（PLD）和经皮自动腰椎间盘摘除术（APLD）。通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力， 缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，部分病人临床症状改善不明显。1985 年，Onik G［13］研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将PLD 改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出， 降低椎间盘内压力， 减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。其适应证较窄， 只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis A 等报道APLD 治疗506 例腰椎间盘突出症，获得满意疗效，与传统的腰椎间盘摘除手术相比，住院时间短，手术风险小，即使手术未获成功，也没有传统手术的并发症。

　　5、后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术（MED）

　　自从1997 年Smith M 等首次报道应用后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症。　MED是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的一项新微创手术。术者在内镜显示系统帮助下,能清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系,可彻底解决神经根压迫,同时避免损伤神经根和硬膜囊,止血彻底。此手术能完全保留脊柱中、后柱结构,不影响脊柱生物力学结构,大大减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除、椎孔成形、侧隐窝减压等手术。同时,借助辅助工具可解决腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题。与传统手术相比,MED具有创伤小、恢复快、手术及住院时间短、综合医疗费用低、手术适应证较宽等优点。

　　6、经皮激光椎间盘减压术( percutaneous laser disc decomp ression, PLDD)

　　PLDD是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。其原理是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织,直至椎间盘组织不再回缩,从而降低椎间盘内的压力,解除椎间盘组织对神经根及脊髓压迫刺激,达到治疗目的。1987年, Choy等]最先报道用激光治疗腰椎间盘突出获得满意疗效。此术式具有创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点,手术优良率达70％～87％。。经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚,其手术适应证有一定的局限性。

　　7、全内窥镜下腰椎间盘摘除术

　　Ruetten S 等将全内窥镜下腰椎间盘摘除术与传统微创手术做了比较， 结果显示两种手术方式的治疗结果相近，而全内窥镜下腰椎间盘摘除术背痛、术后并发症、创伤、恢复时间都有明显优势。Ruetten S等对463 例极外侧腰椎间盘突出的患者实行全内窥镜下髓核摘除术，结果显示81％患者腰腿痛的症状消失，14％患者偶有疼痛， 没有症状加重的患者。

　　全内窥镜下椎间盘摘除术有明显的优势且创伤小，并发症少，恢复快。全内窥镜下椎间盘摘除术在现有的微创治疗方法中具有明显的优势。全内窥镜下的优点在于切口小，对组织的损伤有限，手术视野内照明效果好，操作简便， 对脊柱稳定性结构破坏能比较彻底地解决神经根压迫，同时能避免伤及神经根和硬膜囊，术后患者身体恢复快。

　　临床上已考虑行椎间盘髓核摘除术具有该术式明确的手术指征，患者年龄一般在50岁以下。相对手术禁忌证包括：间歇性跛行为主，典型腰椎管狭窄表现、症状与查体不相符合、经CT、MRI 证实有发育性、退变性、增生性椎管狭窄，严重钙化、骨化者。

　　三、微创手术与常规手术的疗效对比

　　1、术后即刻疗效对比（Immediate outcome）

　　手术出血量、住院时间及术后3天的腰痛VAS评分两者并无显著差异，但微创手术可有效减少手术时间。微创手术可显著减少术后康复时间。利于早期恢复正常工作。

　　2、短期手术疗效（Short-term outcome）

　　Thome等报道微创手术与常规手术短期内（6个月）SF-36评分并无差异，1年后腰痛及下肢痛VAS亦无差异。Carragee报道，术后1年腰痛、下肢痛VAS及Oswestry评分微创手术优于常规手术，但术后2年随访时，未发现显著性差异。

　　3、长期手术疗效（Long-term outcome）

　　目前尚无高等级文献对比两种手术的长期疗效。多篇证据等级为4的文献报道，微创手术的疗效不佳（Fair和Poor）的比率（7-16％）明显低于常规手术（19-36％）。

　　4、腰椎间盘突出症复发（Recurrent disc herniation）

　　证据等级为2的一篇文献报道两者术后复发率并无差异，但随访时间较短（不足2年）。证据等级3的1篇文献报道，术后2年椎间盘复发有上升趋势（18％ vs 9％）。其余4等级文献中，微创手术的复发率为6-18％，而常规手术仅为2-9％。微创手术的复发率明显高于常规手术。2年以上随访结果也同样支持上述结论。

　　结论：微创手术可有效降低手术时间，利于早期恢复工作。但术后短期随访，疗效与常规手术相比并无差异。较多证据证实微创手术的复发率明显高于常规手术。但总体上说高等级文献较少。

　　四、腰椎间盘突出症复发的手术疗效

　　目前还没有对腰椎间盘突出症复发采用腰椎间盘再切除和腰椎间盘再切除辅加脊柱融合术两种方法疗效的对比研究。现有报道多为复发患者接受腰椎间盘再切除术或腰椎间盘再切除辅加融合术的相关报道，疗效存在较大差异。

　　Suk等报道腰椎间盘突出症复发患者行腰椎间盘再切除术疗效与初次手术疗效相近[17]。Cinotti等报道26例腰椎间盘突出症复发患者行腰椎间盘再切除术疗效优良率为85％，恢复工作的比率为81％[18]。Ozgen等对114例患者行二次减压术，该组病例包括89例腰椎间盘突出症复发患者，二次手术优良率为69％[19]。这些报道提示腰椎间盘突出症复发再次手术疗效几乎等同初次手术。

　　Glassman等对一组腰椎间盘突出症复发二次减压融合术的患者采用SF-36量表进行了前瞻性研究，手术1年后患者的肢体功能、社会活动和疼痛都得到了明显的改善[20]。Chen等报道了28例腰椎间盘突出症复发，该组患者均有腰痛和脊柱滑脱，采用了后路减压和椎间融合术进行治疗，术后随访8~39月（平均14月），93％疗效满意，82％影像学检查证实获得了骨性融合[21]。Chitnavis等也报道了一组50例腰椎间盘突出症复发，这组患者都有腰痛或脊柱不稳的体征，均行后路减压和椎间融合术，随访6月~5年，92％患者症状改善，90％患者对疗效非常满意，椎间融合率为95％[22]。

　　腰椎间盘突出症复发需要再次手术时，如脊柱后部结构丢失少，不做融合术多数仍可获得与初次手术相同的疗效；如再次手术前已发生不稳、伴有严重畸形、慢性轴性腰背疼痛、或术中脊柱结构丢失过多时应同时辅加融合术。

　　五、非融合技术治疗腰椎间盘突出症的手术疗效

　　近年出现了较多的非融合技术，包括人工椎间盘、人工髓核、Graf韧带、Dynesys脊柱系统、Wallis系统、X-Stop、DIAM等，但目前非融合手术治疗腰椎间盘突出症尚不成熟，仍处于探索阶段。