摘要 目的:观察人工PPH手术治疗环状混合痔患者的临床疗效。方法:将80例环状混合痔患者分为人工PPH手术治疗组和外剥内扎术对照组，观察两组术后反应和临床治愈时间。结果:治疗组疗效明显优于对照组，有显著差异P<0.05< span="">或P<0.01。结论: 人工PPH手术对环状混合痔患者有良好的疗效，值得应用。

　　环状混合痔是痔科疑难病之一，吻合器痔上粘膜环切钉合术(Procedure for Prolapse and Haemorrhoids，PPH)的应用给环状混合痔的治疗带来了巨大变革，从经济和病情等方面考虑，自2005年7月开始，我们借鉴PPH手术模式，采用单纯人工手术的方法治疗环状混合痔，并与同期行外剥内扎术(Milligan-Morgan手术)的患者进行对比观察，取得满意效果，报告如下。

　　1、临床资料

　　1.1 一般资料 治疗组对照组各40例患者均系住院病人，按照随机数字表法分组，治疗组男35例，女5例，对照组男36例，女4例，治疗组年龄28～65例，病程3～25年，对照组年龄30～60岁，病程4～22年。两组资料经t检验，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 诊断标准 参照中华医学会外科学分会肛肠外科学组2002年9月修订的痔诊治暂行标准[1]。所选混合痔为内痔部融为一体或分界不清，外痔部为静脉曲张性或结缔组织性，有或无血栓形成。

　　1.3 疗效判断 两组手术治疗方式从术后首次排便及第4d、7d肛门疼痛情况(采用VAS法，即250px标尺，由患者根据疼痛程度自我选择，0为不痛，10为极度疼痛)、小便不畅、皮桥水肿、肛门坠胀感、肛门欠平整、肛门狭窄、肛门溢液、创面平均愈合时间等综合评价疗效。

　　1.4 统计学处理 计量资料用t检验，计数资料用X2检验。

　　2、治疗方法

　　2.1 术前准备 术前禁饮食6小时，术前1小时给予清洁灌肠并嘱患者排空，温水坐浴擦干后备皮。

　　2.2 手术方法

　　治疗组：硬膜外麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾，碘伏棉球消毒肛管及直肠末端，肛内指诊无痔以外病变后手术开始。

　　用组织钳横向牵起内痔上部及痔上粘膜某一点(尽量在内痔自然分界处)，在松紧适度状态下于组织钳两侧用两把血管钳与肛管垂直并排紧密夹持，双钳尖距齿线12.5px以上，被夹持粘膜的纵向长度一般在37.5px左右，于两钳之间切开粘膜及粘膜下组织，在距此点50px左右同法操作，提起两端血管钳，紧靠两钳尖部上弯血管钳，剪去弯血管钳上组织，从分离点开始，用4号丝线连续绕钳缝合创面;

　　同法处理其余内痔及痔上粘膜，如此经6段以上(含6段)切缝，内痔部处理完毕;⑵.与肛门呈放射状切开齿线下外痔皮肤，尽量选择痔间沟作为切开处，潜行剥离摘除皮下血栓、曲张痔外静脉丛及皮下组织，切除小部分无法整平的皮桥。注意尽量多地保留外痔皮肤。

　　对照组： 麻醉消毒同治疗组。钳夹外痔部皮肤依痔大小情况做梭形切口，钝性加锐性剥离外痔组织齿线上7.5px，牵起内痔部分，用弯血管钳与肛管平行夹持内痔基底部，圆针7号丝线钳下贯穿后8字结扎，剪去残端。考虑留皮桥和粘膜桥因素，有的部位直接结扎或不作处理，外痔部只做皮下静脉破坏，或修剪至适宜长度及宽度，与齿线上粘膜对接缝合。据肛门松紧情况部分患者于截石位5点或7点沿外痔创面行外括约肌皮下部及内括约肌下缘切开，压迫包扎。

　　2.3 术后治疗 常规应用双氯芬酸钠缓释胶囊100J口服日一次止痛，庆大霉素、甲硝唑静滴一周防感染，排便后用我院中药自制剂肿痛消洗剂坐浴并九华膏换药日二次。

　　3、治疗结果

　　参照1975年全国肛肠外科会议制定的疗效及术后反应观察标准等，两组结果见表1、表2、表3。

　　表1两组术后首次排便、第4d及第7d后肛门疼痛VAS指数比较

　　组别

　　例数(n)

　　术后首次排便

　　术后4d

　　术后7d后

　　治疗组

　　40

　　4.34±0.65

　　2.34±0.46*

　　1.56±0.21**

　　对照组

　　40

　　4.76±0.62

　　3.78±0.52

　　3.24±0.36

　　治疗组与对照组比较P>0.05，P*<0.05，P**<0.001

　　表2 术后反应观察

　　术后时间 症状体征 治疗组 对照组 P(x2检验)

　　3天内 小便不畅 6 19 <0.01

　　7天内 皮桥水肿 3 20 <0.01

　　肛门坠胀感 26 30 >0.05

　　15天后 肛门狭窄 0 2 <0.05

　　肛门欠平整 2 18 <0.05

　　肛门溢液 2 15 <0.01

　　表3 临床痊愈时间比较()

　　例数 治疗组(d) 对照组(d) t检验

　　40 15.58±2.45 24.36±5.28 p<0.01

　　4、讨论

　　环状混合痔之所以称为痔科疑难病，关键原因是术后肛门功能和外观形态难以兼顾。从保护肛门功能角度考虑应尽量少损伤肛管皮肤、齿线及痔区粘膜，但这会出现痔切除不彻底或肛门欠平整的情况;从肛门外观形态考虑则应尽量彻底地切除明显的内外痔组织，如此则肛管皮肤、齿线和粘膜损伤易过大，临床常见因此出现的粘膜脱出、肛门狭窄等，严重者造成肛门不可恢复性损害。

　　探索治疗环状混合痔尽量完善的手术方法是临床医生不懈的追求，由此出现了许多术式，比较有代表性的有外剥内扎术(Milligan-Morgan手术)和近年来从国外引进的PPH手术。外剥内扎术是60多年来治疗混合痔的经典术式，但还是存在术后疼痛和愈合时间长等不足。尤其是治疗环状混合痔，术后易并发疼痛、出血、治疗不彻底等后遗症，且创面大、愈合慢。

　　PPH手术是意大利学者Longo在1998年首先报告运用痔吻合器治疗痔病的新方法，手术出血少、术后疼痛较轻、恢复较快等优点，自1999年引入中国以后，很快在国内得到较多肛门病学者接受和认可，但应用的最大障碍是器械价格昂贵，普通患者很难承受，因此难以普及。

　　我们通过大量临床实践探索，根据肛垫下移学说，借鉴PPH手术模式，采取纯手工操作环切缝合内痔痔体的上部及部分痔上粘膜治疗环状混合痔，我们称之为人工PPH手术。此术式取环切术和PPH手术之意而有所变通，既不像传统环切术那样对内外痔组织进行大范围剥切，又不像PPH手术那样不对内外痔进行处理;

　　而是通过环周切除内痔痔体的上部及部分痔上粘膜，适度拉紧松弛下移的肛垫，间接提拉外翻突起的齿线下组织如曲张的静脉和松弛的皮肤等使之复位，并因外痔部分了进行适当处理，进而促使肛门形态和功能恢复。

　　本术式对痔体进行了恰如其分的处理，与PPH手术相比，降低了治疗费用，与外剥内扎术相比，避免了大范围剥离切除结扎损伤，保护了齿线上下粘膜和皮肤。

　　由于齿线下皮肤肌肉损伤少，痛觉神经损伤轻，血液和淋巴循环通畅，肛门疼痛、水肿等的发生率相应降低，愈合时间相应缩短;粘膜切除后对合齐整且处于较高位置，与大块内痔核缝扎相比，不易形成粘膜狭窄，保证了肛门功能顺利恢复，有利于缩短临床痊愈时间。另外，由于此术式基本不损及齿线，保护了肛门的痛觉、触觉、冷觉、压觉、张力觉、摩擦觉等感受器，这些感受器有精细的辨别觉，有助于肛门自制。