一、快速性心律失常

　　1、房性早搏：房性早搏是指异位兴奋点位于心房的早搏，其心电图特征是：①提前出现的异形外P(P)波;②P-R间期≥0.12秒;③QRS波群形态一般正常，但在伴有室内差异传导时可以表现为异常形态，或因激动在房室交界区被阻滞而表现为P波后无 QRS波群(房性早搏未下传)④早搏后的代偿间歇常呈不完全性。

　　(1)QRS波形：室内差异性传导(简称差传)的QRS波群常呈RBBB(右束支阻滞)图形，即①Vl导联QRS波群呈三相波形(rSR、rsR或rsi)者多为差传，呈单相(R)或双相(qR、RS或QR)者室性早搏(简称室早)可能性大②V1导联QRS波群起始向量经常变化或与正常QRS起始向量相同者差传可能性大，起始向量固定不变且与正常QRS起始向量不同者室早可能性大。③早搏的QRS波形不固定者差传可能性大，形态固定者室早可能性大(多源性室早除夕)。

　　(2)心动周期长短：一般心搏的不应期长短与前一个心动周期长短成正比，即长心动周期后的早搏容易出现差异传导，而室性早搏则无此规律。

　　总之，要区分房早伴差异传导与室性早搏必须综合考虑以上各点才能作出比较准确的判断，单凭一点判断难免出现错误。

　　交界区性早搏应注意与房性早搏鉴别，两者的主要区别点为早搏的QRS波前有无P波，P波是否逆行，P`-R间期是否>O.12秒。

　　室性早搏的QRS波变形明显，临床最容易判断，但房性早搏伴室内差异性传导时QRS波群形态变化也比较大，应注意互相鉴别(见前述)。

　　(二)心动过速

　　1、窦性心动过速：成人窦性心率超过100次/min即为窦性心动过速，其病因中除了各种器质性心脏病及心力衰竭者外，更常见的是生理性因素仅运动、激动、交感神经兴奋等)和其他系统疾病(如高热、甲状腺功能亢进、药物影响等)。

　　(1)窦性心动过速与房性心动过速的鉴别;①发作起止;窦性心动过速(以下简称窦速)者起止均呈逐渐变化，而阵发性房性心动过速(简称房速)者起止突然;②P波形态：窦速发作时与发作后的P波形态相同，而房速时不同;③心率：窦速时心率一般<160次/min,面房速时心率常为160-220次/min;④发作后心电图：窦速发作后心电图常无房性早搏，而房速终止后心电图常有房性早搏;⑤刺激迷走神经反应：窦速时按压颈动脉窦或刺激咽部可使心率减慢，但不能恢复到正常心率，而房速成时可使发作终止或无效。

　　2、阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速(PSVT)是指起源于心房或房室交界区的心动过速，包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速两种，由于两者在临床表现和处理原则上昀无明显差异，且由于心率较快，心电图上P波与前一心搏的T波融合，故常统称为阵发性室上性心动过速。

　　阵发性室上性心动过速的发伯时间长短不一，可数秒或数分钟，也可长达几小时、数日乃到数月，不至数月，不过一般不超过两周。发作频度因人而异，少的数年发作一次，多的可每天发作多次。发作时体位突然改变、深吸气、刺激咽部。按压眼球、按摩颈动脉窦等都可使发作突然停止。

　　阵发性室上性心动过速应注意与下列心律鉴别：

　　(2)心房扑动(AF)：心房扑动尤其2：1规律传导者有时难与阵发性室上性心动过速区别，可以根据下列几点进行鉴别：①合并器质性心脏病：阵发性室上性心动过速常无，心房扑动常有;②刺激迷走神经反应：可使阵发性室上性心动过速发作突然停止或无效，心房扑动多数无效;③心房率：阵发性室上性心动过速时160-220次/min，心房扑动时250-350次/min;④心电图等电位线：阵发性室上性动过速时P-Q-S-T间可见等电位线，心房扑动时则无等电位线;⑤房室传导比例：阵发性室上性心动过速时多为1：1心房扑动时多为2：1或3：1、4：1，极少1：1;⑥心室率：阵发性室性心动过速时为160-220次/min，心房扑动时常为150次/min或更低。

　　3、阵发性定性心动过速(PVT)阵发性室性心动过速是临床比较少见但非常重要的心律失常，因其多见于器质性心脏病患者，且有诱发室颤之可能，所以临床比较重视。阵发性室性心动过速时根据心室率不同，对患者血流动力学影响也有很大差异，轻者信感轻度心悸或完全无不适之感，重者可出现气短、心前区区疼痛、血压下降甚至发生晕厥或抽搐(阿-斯综合征)。查体患者心率常增快(150-200次/min)，多数在160次/min左右，心律比较规整，但有心室夺获时也可不规整;第一心音强弱变化很大(房室脱节所致心室充盈水平不一引起人收缩压高低不一，有时可以听到第四心音，刺激迷走神经对阵发性室性心动过速无影响。

　　(1)阵发性室上性心动过速伴室内差异传导：在这种情况下你哪宽大畸形，可与阵一发性室性心动过速相混，但阵发性室上性心动过速伴室内差传者多见于青年人、常元器质性心脏病史、发作时心室率较快(160-220次/min)、心电图QRS波规律而均匀，RR间隔之差<0.01秒、V1导联QRS波多呈三相波P波与QRS波有密切关系、从无心室夺获和室性融合波、刺激迷走神经可以终止发作或无效等这些特点均与阵发性室性心动过速不同。

　　(三)扑动或颤动

　　心房扑动的心房率(F波频率)为300次/min左右(250-350次/min但这些激动仅部分(2：l-41)传到心室，尤以2：l传导最常见，故心房扑动时患者心室率常为150次/min左右。心房扑动的诊断主要依靠心电图，其心电图特征为：P波消失，代之以规律而匀齐的扑动波(F波)，心室率根据房室传导比例是否固定，可以规则，也可不规则，但呷波形态一般正常。心房补动在临床上应注意与窦性心动过速、阵发性室上速等鉴别(见前述)。

　　心室扑动应该注意与室性心动过速鉴别，后者心室率也常在180次/min左右，但QRS波清楚，波间有等电位线，QRS波与T波也能区分清楚，QRS波时限较心室扑动波时限短。

　　心房颤动为临床比较常见的心律失常类型之一，查体时根据典型“三不等”体征往往可以确立诊断，即心音强弱不等、心律绝对不整、脉率与心率不等(脉搏短绌)。但临床应根据心电图检查确定诊断，其心电图特征为：P波消失，代之以不规则(大小和间隔)的颤动波(f波)，f频率为350-600次/min，心室律绝对不规则，QRS波群形态类似于正常，但各波之间受心室充盈程度不同及f波影响而略有差异，伴有室内差异传导者也可呈宽大畸形状而类似于室性异位心律。

　　(四)预激综合征

　　本征可见于任何年龄，并且发病有一定程度的家族性。患者器质性心脏病证据可有可无，临床上多数因其他情况做心电图检查时被发现，部分因发生阵发性室上速而被查出此征。预激综合征多无症状，预后一般良好，但也有不少人发生并发症，常见的为阵发性室上速、房颤、房扑和房性早搏。其中尤以阵发性室上速最为常见，其发生率为36％-64％，发生机制几乎皆与激动折返有关。

　　激综合征分为A、B两型：

　　典型预激综合征通过心电图检查即可确诊，当预激图形间歇发生时不要误诊为束支传导阻滞;而合并阵发性室上速时，尤其呈房室交界区逆传型者对RS被群增宽畸形，容易与阵发性室速相混，此时可以根据下列几点鉴别：①发作时心室率：预激者常>200次/min，阵发性室速者常<200次/min;②病史：预激者多有心动过速发作史，而室速者多有器质性心脏病史;○3心电图P波：预激时可有 P’波，且 P-P平间距<r-r间距的50％，室速时房室分离或无p波;④心电图 p="" δ波，室速时形态基本相同;⑤r-r间期：预激时均匀一致(r-r间隔之差<0.01秒)，室速时轻度不均(r-r间隔之差0.02-0.03秒);⑤发作前后心电图：预激者可发现预激波(也可间歇发生)，室速者可见图形相似的室性早搏。<="">

　　(一)窒性心动过缓

　　窦性心动过缓的心电图表现比较简单，即首先符合窦性心律的两个特征(P波形态及方向正常、P -
R间期>0.12秒)，但P波频率<60次/min。窦性心动过缓应注意与下列心律鉴别：

　　2、房性早搏未下传
尤其频繁房性早搏二联律未下传时，极易误诊为窦性心动过缓，这时须靠仔细观察T波形态(有无变形包括变尖、变圆钝、双峰、切迹等)，寻找隐匿P波来加以鉴别，必要时与以往心电图比较。

　　(二)塞性停搏

　　窦性停搏可由于迷走神经反射引起，但更锡见的(尤其老年人)还是由于窦房结起搏功能障碍所致。患者临床症状的有无或轻重决定于摩性停搏的时间及潜在起搏点代替发放激动(逸搏)的能力。

　　窦性停搏和窦房阻滞在心电图均为一段无心搏区，两者的区别点主要是观察此长间歇的长度是否基本心动周期的整倍数，如果两者成整倍数关系则窦房阻滞可能性大，反之则窦性停搏可能性大，但超过基本心动周期2倍以上的长间歇，临床几乎都首先考虑窦性停搏。

　　(三)房室传导阻滞(AVB)

　　1、一度 窦性或心房激动能全部经交界区传到心室，但传导时间延长，心电图表现为P-R间期延长(>0.20秒)I型指伴有文氏现象的二度房室传导阻滞，即P-R问期逐渐延长，直到一次心房激动被阻滞而不能下传心室，然后PR间期恢复最短，以后逐渐延长，如此往复。

　　3、三度房室传导阻滞 是指心房激动(或窦性激动)完全不能传抵心室的现象。此时心房激动受窦房结控制，而心室激动受交界区以下起搏点控制，房、室活动完蛐节。心电图上表现为P波和QRS波均有自己的节律，但两者互不相关，一般P波频精快于QRS波频率。

　　一度房室传导阻滞因不引起患者血流动力学明显改变，故无临床症状，但在P-R间期过度延长或心率偏快致T-P融合时，心电图改变应注意与交界区心律鉴别，鉴别方法有二：①仔细观察T波形态细微差异，寻找隐匿P波证据;②运动或用药改变心率使P-T分离。

　　三度房室传导阻滞者的症状取决于心室率的快慢以及患者基础心脏功能状态。一般心室率的快慢与心室起搏点的位置有关，越靠近房室交界区者QRS波群形态越接近正常，心率越接近60次/min，并且心律越稳定;越靠近传导系统远端对QRS变形越明显，心率越慢，心律也越不稳定，甚至导致心搏骤停引起患者阿-斯综合征发作。