摘要

　　目的：探讨在瓣膜置换术同期行三尖瓣成形术的合理手术指征、方法及围术期的处理。

　　方法：回顾分析三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣关闭不全136例，男性72例，女性64例，其中行Devega成形65例，人工环成形48例，Key,s成形23例。同时行二尖瓣置换94例，二尖瓣+主动脉瓣置换42例。

　　结果：术后早期死亡5例，死亡率3.6％;迟发性心包填塞6例经心包引流治愈。术后随访2个月～8年，获访112例，5例死于顽固性心力衰竭，其余心功能明显改善。心脏超生示右心房及右心室较术前明显缩小。27例仍有轻中度返流。结论：在瓣膜置换术中据三尖瓣环扩大的部位及返流程度，选择不同的成形方式对于功能性三尖瓣关闭不全疗效满意。围术期及术后加强强心、利尿及扩血管治疗有效降低肺动脉高压，可进一步提高三尖瓣成形近、远期疗效。

　　风湿性心脏病同时合并功能性三尖瓣关闭不全较为常见。在行二尖瓣置换、二尖瓣及主动脉瓣联合置换时，合理的处理三尖瓣关闭不全对于患者术后安全和远期疗效的重要性越来越受到关注。回顾分析我们在瓣膜置换同时应用三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣关闭不全的患者136例，就三尖瓣成形术的手术方法等问题进行讨论。

　　1资料与方法

　　1.1 临床资料

　　全组共136例，男性72例，女性64例。查体颈静脉怒张114例，肝脏肿大、肝颈静脉返流征阳性89例，腹水35例。胸片示心胸比率0.65±0.2，心脏超声示右心房径45～93mm,平均(51±3.0)mm，左心室舒张末径42～65mm，平均(47±2.0)mm，三尖瓣大量返流84例，中量返流51例。术前心功能Ⅲ级98例，心功能Ⅳ级37例。

　　1.2 方法

　　全组均在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术94例，二尖瓣及主动脉瓣联合置换术42例，同时行三尖瓣成形术。手术方法均为完成二尖瓣及主动脉瓣置换后经右房切口探查三尖瓣。见三尖瓣环明显扩大，瓣环径4.6～6.2cm。心脏复跳后或右室注水观察三尖瓣口情况，见三尖瓣前后瓣交界均有明显返流，其中中度返流51例，重度返流 39例;前瓣与隔瓣交界处返流 46例，轻度返流
22例，中度返流24例。给予行三尖瓣成形，其中其中行Devega成形65例，人工环成形48例，Key,s成形23例。

　　结果

　　术后早期死亡5例，患者术前均为顽固性心力衰竭，患者死于严重低心排综合症及室性心律失常。术后有6例患者出现迟发心包填塞，行剑下心包切开引流治愈。131例康复出院，术后随访2个月～8年，获访112例。心脏超生示右心房及右心室较术前明显缩小。27例仍有轻中度返流，服用强心利尿药物治疗。

　　讨论

　　在风湿性心脏病中，伴随的三尖瓣关闭不全通常为功能性，主要继发于二尖瓣病变或二尖瓣及主动脉瓣联合病变。在首次手术中仅行二尖瓣置换，而对三尖瓣关闭不全未做处理的患者中，超过1/3远期发生严重三尖瓣关闭不全。对于中或重度三尖瓣关闭不全不做处理，即使二尖瓣手术成功，术后由于持续的右心功能不全，将会严重影响手术效果。目前一致的观点认为，对于功能性三尖瓣关闭不全到中度以上，除明显的三尖瓣风湿性病变和三尖瓣出现不可逆扩大的患者，需做三尖瓣置换外，均应做三尖瓣成形，因为置换术后早期死亡率明显高于其它瓣膜置换术，远期生存率较低。风湿性心脏病患者在左心瓣膜病变后导致肺血管淤血及间质纤维化，出现肺动脉高压、肺阻力增高和右房右室扩大，最终出现三尖瓣环扩大及瓣膜关闭不全，部分患者术后肺血管压力和阻力下降不佳，功能性三尖瓣关闭不全难以恢复，从而影响其远期效果。本组病例中有27例术后随访发现存在三尖瓣关闭不全。所以我们认为对于功能性三尖瓣关闭不全的处理应持积极的态度，以取得满意的疗效。

　　三尖瓣关闭不全的术式选择中根据三尖瓣环扩大和返流程度进行，三尖瓣环扩大以后瓣扩大最大，其次为前瓣，隔瓣扩大最小，交界以前、后及后、隔交界扩大明显。三尖瓣返流主要是由于后瓣瓣环及前后交界扩大所致，三尖瓣成形主要环缩后瓣瓣环及前后交界以达消除和减轻三尖瓣返流。本组中对于中等程度、由于瓣环扩大造成的三尖瓣关闭不全行Devega成形65例，使瓣环环缩至2.6～3.2cm，术后随访有5例轻度返流，效果满意。成形时缝线缝在瓣环上，有效缩小瓣环。心脏超声提示为单一方向返流的患者行Key,s成形23例，术后随访有8例少中量返流。对于较重的三尖瓣关闭不全应用人工成形环48例，术后随访有8例轻度返流，6例发生中量返流，效果较好。国外文献，建议对于瓣膜质量尚可、三尖瓣重度以上关闭不全者(返流量大于15ml以上)、有重度肺动脉高压者应积极应用三尖瓣成形环对三尖瓣进行成形。如成形无效，应行三尖瓣置换术。

　　瓣膜病变术后的患者应加强右心功能治疗，如有体循环静脉系统淤血，颈静脉怒张、肝脏肿大，或出现下肢水肿及腹水，应及时应用强心利尿及扩血管药物治疗，以避免病情继续恶化。术后早期死亡的5例患者，术前心功能即Ⅳ级，术后出现严重低心排综合症及室性心律失常，经治疗心功能仍无好转。