走在肿瘤微创诊疗的最前沿

　　多年来肿瘤的治疗疗效不断地提高，主要得益于以下三个方面：诊断手段的改进后发现了更多的早期患者;治疗手段的进一步完善提高了疗效;支持治疗改善了患者的一般情况。在治疗方面新的技术手段突破了常规方法(手术、化疗、放疗、中医中药)的瓶颈，为肿瘤患者的治疗开辟的新的天地，是许多复杂的治疗问题变得简洁、安全、进而疗效显著提高。

　　肿瘤治疗新进展之一 ,常规手术的延伸

　　恶性肿瘤非血管性介入治疗：(微创手术)

　　经皮非经血管介入诊疗是在医学影象设备如X射线、CT、B超、MRI的导引下，利用各种器械，通过血管以外的途径，如经人体生理腔道的自然开口或直接穿脏器，对许多疾病进行诊断和治疗的技术。近年来随着设备和器械的进步，临床应用范围愈来愈广泛，技术也日益完善。经皮非经血管介入技术对肿瘤的诊断和治疗具有安全、有效、并发症少等优点。目前，国内许多大、中型医院都相继开展了此项技术，并在某些方面已接近国际水平。肿瘤非血管介入诊疗技术主要包括经皮穿刺活检技术和经皮穿刺造影技术，前者已应用到全身各部位肿瘤性疾病的诊断和鉴别诊断，后者主要应用与胆道系统和泌尿系统梗阻的诊断。

　　非血管介入治疗技术的应用则涉及全身各个系统。如消化系统的食管、胃十二指肠、结肠、胆道恶性狭窄球囊导管扩张并支架置入术，胃造瘘术，肝癌B超、CT导引下药物直接注射疗法;呼吸系统肺癌直接穿刺注药或直流电疗法，气管支气管恶性狭窄的金属内支架治疗，恶性胸腔积液的腔内灌注疗法;泌尿系统经皮肾造瘘和支架引流术治疗输尿管恶性梗阻，膀胱癌腔内灌注疗法;中枢神经系统颅咽管瘤抽吸、交感神经阻断术;MRI导引下经皮激光切除深部恶性肿瘤等。

　　正确选择引导设备和技术是介入治疗的关键，无论经皮活检术，还是经皮内外引流和支架置放术，均需方便和准确无误的引导才能保证手术的成功。经皮非经血管技术的导引方法有透视、B超、CT、MRI。导引方法的选择原则取决于病变的部位、治疗目的和采用的介入技术，术前可根据具体情况而定。

　　冷循环微波消融针是冷循环微波刀的另外一种称呼。它是微波技术应用到医疗领域的结晶。冷循环微波刀并不是刀，它是一根很细的辐射天线。具体做法是：在B超或CT引导下，把微波针直接穿刺到肿瘤部位，组织内的极性分子在微波场的作用下高速运动，互相摩擦产生热量，在肿瘤内快速升温，当温度升到60度左右时，癌细胞蛋白质变性凝固，导致不可逆的坏死。同时对其他组织的影响非常小，提高患者机体的免疫力，抑制肿瘤细胞的扩散。

　　因具有升温快、组织穿透性强、多点消融可同时进行、消融范围大、可实时监控温度、疗效确切等优点，而广泛用于肝癌、肺癌、子宫肌瘤、骨癌、肾癌、胰腺癌、甲状腺肿瘤、脾亢等的治疗。

　　1、肝癌：

　　①不能手术的原发作性肝癌：由于病人的年龄、体质、其他疾病以及肝癌的位置等因素不能实施手术者。

　　②患者不愿意做手术者。

　　③术中探查不能实施手术的肝癌。

　　④手术后复发的肝癌。

　　⑤多个结节的肝癌;转移性肝癌。

　　2、周围性肺癌：

　　①由于病人的年龄、体质、其他疾病等因素不能实施手术者。

　　②患者不愿意做手术者。

　　③转移性肺癌。

　　3、其它：肾癌、乳腺癌、前列腺癌、骨癌、胰腺癌、甲状腺癌、膀胱癌、子宫肌瘤等

　　冷循环微波消融针治疗肿瘤并发症与副作用发生率很低。升温快，不容易控制，会损伤周围器官，偶尔出现的反应有术中轻微灼痛感、术后低热等，在给予对症处理后。一般2-3天后症状消失，所以这是目前最安全高效的肿瘤微创治疗方法。

　　随着高新技术的迅速发展，肿瘤靶向治疗(微创介入治疗)已成为近年来发展最为迅速的肿瘤治疗手段之一。它集现代医学影像技术、药物治疗、生物、基因技术等一体，代表着21世纪肿瘤治疗的最新发展方向。

　　1、微创,病人损伤小,恢复快;

　　2、安全、无放化疗毒副作用、不损伤免疫系统;

　　3、效果确切、对肿瘤细胞直接消融摧毁;

　　4、冷循环微波刀既可单独施行，也可与化疗、放疗、介入或手术疗法结合;

　　5、尤其适合中晚期、不能开刀、术后复发或转移性肿瘤;

　　6、对原发性小肝癌的治疗效果不亚于开刀;

　　7、因损伤轻微，病人可多次接受该手段治疗。

　　肿瘤治疗新进展之二 ――目标放疗

　　放射性粒子植入术简介

　　放射性粒子植入治疗技术是我科开展的新技术全称为“放射性粒子植入治疗技术”，是一种将放射源植入肿瘤内部，让其持续释放出射线以摧毁肿瘤的治疗手段。粒子植入治疗技术涉及放射源，其核心是放射粒子。现在临床运用的是一种被称为I125的物质。每个I125粒子就像一个小太阳，其中心附近的射线最强，可最大限度降低对正常组织的损伤。

　　放射性粒子植入治疗技术主要依靠立体定向系统将放射性粒子准确植入瘤体内，通过微型放射源发出持续、短距离的放射线，使肿瘤组织遭受最大限度杀伤，而正常组织不损伤或只有微小损伤。由于I125粒子直接植入人体内，而且是放射源，所以要严格把握适应症。

　　粒子植入治疗可以追溯到上世纪初。早在 1909年，法国巴黎镭放射生物实验室就利用导管，将带有包壳的镭置入前列腺，完成了第一例近距离治疗前列腺癌。但早期技术由于剂量掌握不当，会造成患者直肠严重损伤，所以运用并不广泛。直到1931年，瑞典研究人员提出了近距离治疗的概念，并发明了剂量表格计算方法，才减低了并发症风险。上世纪70年代，美国纽约纪念医院开创了经耻骨后组织间碘粒子种植治疗前列腺癌的先河，形成了今天前列腺癌近距离治疗的基础。目前，放射性粒子植入治疗早期前列腺癌在美国等国家已成为标准治疗手段，在国内其治疗理念也渐渐得到认可。

　　手术切除是治疗肿瘤的首选方法，但手术中不能切除或切除后仍然有残留容易造成复发。而外放射治疗由于照射范围大，射线能量高，穿透力强，对肿瘤周围脏器和正常组织常造成放射性损伤而引起并发症。在体内植入放射性粒子(体内伽玛刀)治疗肿瘤的方法，将放射性粒子在B超或CT引导下，准确植入肿瘤内或受肿瘤侵犯的组织中，通过微型放射源发出的持续低能射线，对肿瘤细胞持续不间断地进行杀灭，使肿瘤细胞完全失去繁殖能力，同时又能使正常组织不受损伤或仅有微小损伤，从而达到彻底的治疗效果。 肿瘤科在B超、CT引导下体内植入放射性粒子治疗肝癌、卵巢癌、肾癌等腹腔的原发和转移的恶性肿瘤有20多例，均取得了明显的疗效。许多病人的临床症状明显好转，生存质量明显改善，生存期明显延长。

　　肿瘤治疗新进展之三 ――区别于常规化疗的定向化疗

　　恶性肿瘤的血管性介入治疗：(精确化疗或定向化疗)

　　恶性肿瘤的血管性介入治疗包括肿瘤动脉栓塞术和化疗栓塞术。选择性动脉灌注化疗虽是治疗实质性恶性肿瘤的重要方法，但是仍存在着灌注药物从给药器官快速代谢、排泄及不能显著降低全身正常组织细胞毒副作用等特点。70年代开始采用选择性动脉栓塞术栓塞肿瘤供血动脉，即采用血管栓塞剂，如明胶海绵、不锈钢圈、自体血凝块等暂时或永久地阻断肿瘤供血动脉，使瘤体体积缩小，利于手术切除和减少术中出血。对不能手术的晚期恶性肿瘤患者并用动脉灌注疗法，可起到较好的姑息治疗效果，缓解病人的疼痛和出血症状，延长生存时间。但是，这些栓塞方法一般栓塞在较大的动脉及分支，短时间内易形成侧支循环使肿瘤组织恢复供血，治疗效果仍欠满意。近10几年来，许多学者在新的药物剂型，即药物载体方面进行了研究，将抗癌药物和栓塞剂有机结合在一起注入靶动脉，既栓塞肿瘤组织末梢分支，阻断血供，又可缓慢释放化疗药物起到局部化疗作用，并且可显著降低体循环的药物浓度，减少全身化疗毒性，称之为化疗栓塞术，取得了明显的效果。化疗栓塞术的理论基础是将栓塞所致的肿瘤缺血作用和化疗药物的抗肿瘤作用相结合，达到杀死肿瘤组织的目的。其协同作用的主要优越性是提高局部药物浓度和延长局部药物作用时间，同时降低全身药物浓度，减少毒副作用。

　　恶性肿瘤化疗栓塞术存在一定的副反应和并发症,恶性肿瘤化疗栓塞术的副反应和并发症有二大方面：一是一般介入技术所致并发症和化疗药物的副反应;二是栓塞术所致并发症。因此需要专业的医师完成以保证最佳疗效和最低的副作用。

　　肿瘤治疗新进展之四――生物治疗

　　肿瘤生物治疗

　　中文名称：肿瘤生物治疗

　　英文名称：Cancer Biotherapy

　　肿瘤生物治疗是一种新兴的、具有显著疗效的肿瘤治疗模式，是一种自身免疫抗癌的新型治疗方法。它是运用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发，增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。

　　治疗原理

　　免疫系统是人体的防御体系，一方面发挥着清除细菌、病毒、外来异物的功能，另一方面消除体内衰老细胞以及发生突变的细胞(有的突变细胞会变成癌细胞)。机体免疫系统和癌细胞相互作用的结果决定了癌症的最终演变。对于健康的人来说，其免疫系统的强大足以及时清除突变的癌细胞。但对于癌细胞病人来说，免疫系统功能低下，不能有效地识别、杀灭癌症细胞;另一方面，癌症细胞大量增殖，会进一步抑患者的免疫功能，而且，癌症细胞有多种机制来逃脱免疫细胞的识别与杀伤，肿瘤的免疫治疗就是借助分子生物学技术和细胞工程技术，提高肿瘤的免疫原性，给机体补充足够数量的功能正常的免疫细胞和相关分子，激发和增强机体抗瘤免疫应答，提高肿瘤细胞对机体抗癌症免疫效应的敏感性，达到最终清除癌症的目的。

　　肿瘤的生物治疗，其作用不是杀死全部癌症细胞，而是由于当癌症细胞负荷明显降低时，机体的免疫功能恢复后，通过清除微小的残留病灶或明显抑制了残留癌症细胞增殖的方式来达到治疗癌症的目的。癌症免疫治疗正是通过人为的干预，来调动机体自身的免疫系统对癌细胞进行杀灭和抑制其增殖。

　　实验及临床均提示机体的免疫系统具有清除肿瘤的作用，在原发性癌症手术切除或经氩氟刀等微创手术消融掉局部肿瘤后，用免疫疗法能杀灭剩余的癌症细胞，消除复发、转移的因素，增大治愈的可能性，延长生存时间，提高生活质量。

　　需要指出的是，肿瘤的生物治疗针对于散在的肿瘤细胞作用更好，对于肿瘤细胞聚集形成的肿瘤占位性肿块的作用差一些，因此，肿瘤生物治疗最为单一的治疗手段并不可取。其突出作用表现在肿瘤

　　的以上三种治疗手段的联合应用。

　　治疗优势

　　生物细胞免疫疗法治疗肿瘤，具有以下优势：

　　1、效果确切，有效率高。

　　2、病人不痛苦，耐受性好，杀瘤特异性强。

　　3、能够激发全身性的抗癌效应，对多发病灶或转移的恶性肿瘤同样有效。

　　4、可以帮助机体快速恢复免疫系统，提高远期抗癌能力。

　　5、对癌症术后防复发效果显著，远期抗癌效果良好。

　　DC+CIK细胞免疫疗法

　　DC+CIK细胞免疫疗法就是在体外培养干细胞，诱导其分化为树突状细胞，再用经抗原刺激的树突状细胞诱导CIK细胞产生特异性肿瘤杀伤作用。

　　DC是迄今为止发现的功能最为强大的抗原提呈细胞(即把肿瘤的相关信息提供给人体内正常存在的具有杀伤肿瘤活性的细胞)，在人体的免疫系统里扮演近似“雷达”的角色;CIK是外周血单个核细胞，在体外经多种细胞因子共同诱导培养后，产生的一类以CD3+ CD56+ T细胞为主要效应细胞的异质细胞群，因此CIK同时具有T细胞和NK细胞这两种人体内主要具有抗肿瘤活性细胞的效应，其在体外抗肿瘤活性较以往生物治疗中培养的LAK、CTL、TIL活性强100～1000倍。医学家们对其更形象地描述是：如果T细胞在人体的免疫系统充当“炮弹”的角色，那么CIK则相当于威力更为强大的“导弹”。

　　CIK细胞杀伤肿瘤细胞主要通过以下四种途径：

　　一、CIK细胞能以不同的机制识别肿瘤细胞,通过直接的细胞质颗粒穿透封闭的肿瘤细胞膜，实现对肿瘤细胞的裂解;

　　二、通过诱导肿瘤细胞凋亡杀伤肿瘤细胞;

　　三、CIK细胞分泌IL-2、IL-6、IFN-γ等多种抗肿瘤的细胞因子;

　　四、CIK细胞回输后可激活机体免疫系统，提高机体的免疫功能。

　　DC+CIK细胞疗法联合应用将取得“1+1>2”的疗效，可以显著地抑制肿瘤细胞的生长、增殖，明显改善患者的生活质量，提高肿瘤患者的生存期，是继肿瘤手术、放疗、化疗后又一种更加有效的新手段。

　　该疗法既可单独使用，也可以作为手术、化疗和放疗后的有力辅助手段，效果显著。结合手术切除、介入、射频、氩氦刀等治疗，可清除不能用手术切除的极微小瘤灶或是体内散存的瘤细胞，在延缓或阻止肿瘤的转移或复发方面有重要作用;对于部分暂时不适宜做手术、介入或其它治疗的肿瘤患者，也可以先进行DC+CIK 细胞治疗，提高身体机能状况，改善生活质量，争取其它治疗机会。

　　肿瘤生物治疗是通过生物技术在高标准的实验室内培养出可杀伤肿瘤的自体免疫细胞，回输体内，直接杀伤癌细胞的治疗方法。与传统的治疗方法不同，肿瘤生物治疗在不损伤和机体免疫系统和功能的前提下，直接识别、消灭存在于人体内血液、淋巴中的癌细胞，恢复和增强机体自然抗癌免疫系统和功能。肿瘤生物治疗能提高患者自身的免疫与生活质量。

　　生物治疗流程

　　第一步、细胞采集：从患者体内抽取外周血，并分离出所需单核细胞;

　　第二步、实验室细胞修饰、激活、扩增通过实验室技术将采集的患者单核细胞负载肿瘤抗原，扩增抗癌细胞;

　　第三步、细胞质检将培养好的细胞逐一筛检，剔除发育不良，不合格的细胞;

　　第四步、细胞回输将培养好的细胞按疗程会输到患者体内;

　　第五步、疗效评估在每一个疗程后医生将按照疗效指标，对患者的治疗效果进行评估，以确定最好的治疗方案。

　　适用病症

　　手术后的肿瘤患者，可防止肿瘤复发转移;

　　无法进行手术、放疗、化疗的中晚期肿瘤患者;

　　放疗、化疗失败的肿瘤患者;

　　肿瘤患者放化疗后的综合治疗，可减轻放化疗的副作用;

　　骨髓移植后或化疗缓解后的白血病患者;

　　癌性胸、腹腔积液患者;

　　部分暂不适宜做手术、介入或其他治疗的患者。

　　适用人群

　　1、适用于早期肿瘤患者的治疗;

　　2、少数晚期肿瘤病人通过免疫细胞治疗后也能达到部分或完全缓解;

　　3、也是那些年龄较大，机体免疫差，不能耐受放化疗毒副作用患者的最好选择;

　　4、同时对放化疗不敏感者或无法耐受的肿瘤患者;

　　5、部分不适宜做手术、介入治疗和其他治疗的晚期肿瘤病人,进行细胞免疫治疗可以提高病人的免疫功能，改善生命质量，延长带瘤生存期;部分病人通过免疫细胞治疗可明显减少肿瘤的体积，争取手术或其他治疗机会。

　　发展历史

　　(1) 19世纪末, Coley 利用化脓性链球菌和灵杆菌滤液治疗癌症,称为Coley疗法。

　　(2) 1953 年，Feley和Preho发现动物肿瘤特异性移植抗原，建立了现代肿瘤免疫概念,随后多种非特异性生物制剂(卡介苗、短小棒状杆菌、免疫核糖核酸、转移因子等)的大量临床应用和动物实验为人类的肿瘤免疫治疗奠定了科学基础。

　　(3) 80年代中叶，Bosenberg和oldham等提出生物反应调节概念(BRM)，建立了现代肿瘤生物治疗的理论和技术基础。

　　(4)20世纪80年代末至今：应用细胞因子、肿瘤疫苗、单克隆抗体、干细胞、免疫淋巴细胞和基因治疗方法获得可喜成果。

　　发展方向

　　肿瘤生物治疗是继手术、放疗、化疗之后很好的治疗方法。由于传统的手术、放化疗的发展已进入平台期，人们把越来越多的目光投到肿瘤的生物治疗上。20世纪80年代以来，肿瘤的生物治疗得到长足的发展，在改善患者生存质量，降低复发率方面的重要作用已得到越来越多的认可和重视。