带状疱疹后神经痛(PHN)

　　带状疱疹是常见的临床疾病，特别是在免疫力低下的群体中发病率较高，除皮损外常伴有程度不等的神经痛症状。对于部分患者皮疹消退后疼痛症状可持续数周，甚至数月、数年。疼痛程度较为剧烈，甚至存在明显的触诱发痛，这种顽固性疼痛称为“带状疱疹后神经痛 (Postherpetic neuralgia，PHN)”。目前一般认为与带状疱疹相关的疼痛可分为3类：急性疱疹性疼痛，为伴随皮疹而发生的疼痛，持续30天左右; 亚急性疱疹性疼痛，发疹后持续30―120天的疼痛;PHN，发疹后持续120天以上的疼痛。

　　带状疱疹后遗神经痛的临床特征

　　带状疱疹皮疹的发生是水痘-带状疱疹病毒(VZV)在受感染的感觉神经节和周围感觉神经纤维繁殖、复制的结果。VZV也可沿神经通路到达相应的背根神经节及邻近的脊索，甚至进入血液循环。VZV的激活能诱导机体的细胞免疫，同时也可引起神经元的炎症、出血及结构破坏。在此期间患者可感觉到与受累神经相应的皮肤区之前驱性疼痛或不适，此种前驱症状通常持续数日，当病毒颗粒到达真皮和表皮时患者即发生带状疱疹特征性皮疹并出现神经疼痛。多达60％-70％的老年患者(大于60岁)在皮疹痊愈后仍有疼痛感并发展为PHN。除了年龄外，急性期皮疹和疼痛的严重程度也是PHN发生的危险因素。

　　PHN是带状疱疹治疗中最为棘手的问题，大部分PHN 患者主诉下列几种不同类型的疼痛和感觉异常：钻痛、刺痛、闪痛、烧灼痛、电击样疼痛、异常性疼痛、对重复刺激逐渐增强的疼痛、感觉过敏以及难以忍受的瘙痒。

　　PHN的发生机制

　　PHN与带状疱疹急性期疼痛相同均是神经性疼痛。它不仅是周围神经损伤的结果，还与中枢神经系统对信号处理的变化有关。在周围神经系统方面，一方面病毒引起神经损伤后产生的异位冲动伴随着初级传入神经元的某些电压闸门钠通道的mRNA 的表达增强。在产生异位冲动处的钠通道聚集，而使动作电位阈值下降。另一方面激活的巨噬细胞产生的细胞因子TNF-α能诱导初级传入伤害感受器异位活动，造成周围神经干的急性炎症，致使患者疼痛和痛觉过敏。在中枢神经系统方面，VZV 活化导致背根神经节的炎症，中枢神经系统感受伤害的通路发生重要的变化，传入神经阻滞。这些改变导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动性异常增高;无髓初级传入中枢末梢的变性造成后角内突触再生，导致Aβ2机械感受纤维和后根神经元间错误的方向连接，从而使伤害感受器不能正常输入;伤害感受器功能亢进使中枢致敏。

　　PHN 的治疗

　　PHN 治疗的药理切入途径有三:第一是作用在受累皮肤的局部用药;第二是影响感觉轴突神经兴奋性和传导性的药物;第三是对神经损伤相关的突触改变起作用的药物。PHN 药物治疗有效的标准为患者自觉止痛> 30 ％，副作用可耐受,且患者的活力和功能相应增强。

　　1、药物治疗：抗惊厥药物如加巴喷丁和普瑞巴林等对PHN疗效确切，是目前治疗PHN的一线药物，此外三环类抗抑郁药及非甾体类消炎镇痛药也有一定的疗效。局部应用局麻药及辣椒素制剂等也可有效缓解疼痛症状。阿片类药物作用较为有限。

　　2、皮内感受器阻断或神经阻滞：阻断疼痛的传导通路，可以有效缓解疼痛症状，一般经三到五次皮内感受器阻滞治疗，可有效减轻PHN所致疼痛。

　　3、对上述治疗效果不佳的患者可考虑椎管内阻滞、神经毁损、鞘内持续注药及脊髓电刺激等治疗。

　　PHN 的预防

　　对于PHN预防，目前较为一致的观点是：及早的发现、就诊及治疗是积极预防PHN发生的重要前提。在带状疱疹急性期采用一些疗法，可能有助于减少发生PHN 的危险性，应在发疹后及早施行。抗病毒药可缩短带状疱疹疼痛的持续时间，现在主张应用抗病毒药，例如阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦，以减少带状疱疹疼痛的持续时间和发生PHN 的危险性。不接受抗病毒药治疗的年长患者(超过50 岁) 发生PHN 的症状更严重，持续时间更长。伐昔洛韦的疗效似乎优于阿昔洛韦。

　　带状疱疹患者常接受短程皮质类固醇口服、静脉或局部注射治疗，以预防PHN 的发生，常推荐的疗法为：口服泼尼松连续3周，其中第一周剂量为60mg/d，以后两周剂量分别为30mg/d和15mg/d。但目前对这种疗法的效果仍存在争议，一些研究似乎表明皮质类固醇能减轻PHN 的早期疼痛症状，但不能缓解慢性神经痛。另一些研究则显示接受泼尼松治疗的治疗组PHN 的持续时间和强度与对照组相比没有差异。最近一项大型、随机、对照试验表明联合应用泼尼松与阿昔洛韦能明显缩短急性神经炎的病程和止痛药的疗程，但对带状疱疹发作后持续6 个月以上的疼痛无效。而对于老年患者来说，应用大剂量皮质类固醇应权衡可能获得的益处和潜在的危险。