一、概述

　　颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征，是继发性头痛的一种。由于认识上的偏差，过去这类患者大多被误诊为“偏头痛”或“血管神经性头痛”，从而将治疗引入误区。

　　其实，早在1860年John Hilton就认识到颈椎与头痛之间可能存在一定关系，指出：如果头痛其部位在枕部，那么一定同枕大、枕小神经有关，遗憾的是当时并末引起人们足够的重视，直到1983年Sjaastad 提出了颈源性头痛的概念以后，人们才真正重视该病的研究。

　　在医学史上，除 Hilton 外，还有其他学者也曾注意到颈椎与头痛之间有密切关系： 如1913年 Holmes 在一份报告中宣称头痛可来自于颈部;1926年Barré 在法国的一本神经病学杂志上提出颈椎关节炎与头痛相关的猜想;

　　1940年 Haddon 描述了一个头痛症候群,其特点为始于一侧枕部的压痛,向同侧颞部及眶周放散,有时伴畏光、恶心、呕吐、出汗及神经支配区感觉过敏,头痛发作时按压枕大或枕小神经可加重头痛, 称其为“枕神经痛”; Hunter和 Mayfield 于1949年首先提出头痛与上颈段神经根之间可能存在病因学联系;

　　同年, Bärtschi 在其专题文章中提出"颈源性偏头痛"的概念，Josey 提出颈椎在X线下的病理改变与头痛相关; 1955年 Kovacs 提出颈椎骨突关节半脱位可能引起肌肉痉挛,造成椎动脉和神经损伤而产生疼痛。1983年，Sjaastad 首次提出了“颈源性头痛”的概念，1988年国际头痛协会在对头痛进行分类时明确列出“颈部疾病相关性头痛”类别， Sjaastad 于1990 年及1998年相继提出具体的颈源性头痛诊断标准，至今影响深远。

　　在国内，董福慧等学者同期进行了相关研究，于1988 年首次提出“皮神经卡压综合征”这一病名，其中的枕大神经卡压综合征、枕小神经卡压综合征、耳大神经卡压综合征应该属于颈源性头痛的范畴。

　　国际头痛学会2006年头痛分类标准中规定， 颈源性头痛的临床特征主要是：

　　(1)单侧头痛;

　　(2)疼痛首先发生于颈部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部;

　　(3)疼痛呈钝性，主要为胀痛或牵扯痛，以额颞部为重;

　　(4)间歇性发作，每次持续数小时至数天，后期可持发作;

　　(5)颈部活动、不良的颈部姿势及按压由眶上神经、高位颈神经所支配的结构可诱发头痛发作;

　　(6)颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛;

　　(7)其他相关症状和体征，如恶心、呕吐、畏光、视物模糊、流泪、心慌、眩晕等。

　　二、临床研究情况

　　(一)诊断

　　1、症状

　　颈源性头痛多偏于一侧,或双侧交替发作的单侧头痛(若颈部两侧结构同时受累,头痛也可为双侧);头痛起于颈枕部,可沿颈枕放散到顶颞部,少数发生在前额或眶上, 颈部活动可能受限;症状发作或加重时间从数小时到数周;初期,头痛多呈阵发性,以后则变为慢性波动性头痛;疼痛多为跳、刺、胀、烧灼疼,亦可为刀割或放射性、牵扯样痛,平时为慢性隐痛或麻木酸痛;头痛常伴耳鸣、眩晕、听力障碍,恶心、呕吐、畏光、怕声症状,少数有眼部胀痛或眼球内陷感,瞳孔不等大,流泪,因而与偏头痛、丛集性头痛及紧张型头痛等原发性头痛不易区分。

　　2、体征

　　颈源性头痛的主要体征是颈枕部的压痛及同时出现的向头部的放散痛，不同位置的压痛及放散痛与存在相关的神经卡压有关。

　　(1)、枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经);

　　(2)、第2颈椎棘突与乳突尖连线的中点压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经);

　　(3)、第二颈椎横突压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经);

　　(4)、乳突后缘内侧压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕小神经);

　　(5)、乳突尖下缘与胸锁乳突肌后缘中点压痛及同时出现的向同侧耳廓的放 散痛(耳大神经)。

　　关于放散痛对诊断的意义：笔者临床研究发现，82.7％的患者在颈枕部存在明显压痛的同时出现了向枕、头顶、颞、额、眼等区域的放散痛，这种放散痛可表现为在按压枕部相关位置时即时出现，也可能表现为延迟出现(即在按压持续超过约10秒后放散痛才出现)，只有17.3％的患者仅有压痛而无放散痛出现，说明放散痛对于诊断颈源性头痛具有重要价值。

　　3、枕神经阻滞试验

　　试验方法：

　　药物：1％利多卡因注射液。

　　注射点：(1)枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处(枕大神经);

　　(2)第2颈椎棘突与乳突尖连线的中点(枕大神经);

　　(3)乳突后缘内侧(枕小神经)。

　　注射方法：令患者俯坐床前，床边备枕(使枕呈竖立位)，患者前额抵在枕上以固定头部位置，双手压在自己的枕后部以压住头发。术者先在上述(1)、(2)、(3)三点按压寻找引起压痛向头部放散痛的准确位置，以记号笔定点。碘酒及酒精常规消毒(不必背皮)，每点注射1％利多卡因1ml。进针时要达到骨面，一定要回抽注射器，确认无回血后方可注入。

　　结果判断：阳性：注射后10分钟内头痛明确减轻甚至消失;

　　三、针刀治疗

　　(一)针刀治疗的理论依据――机械刺激学说(皮神经卡压)

　　关于颈源性头痛的病理机制，目前主要有解剖会聚理论、机械刺激学说、炎性水肿学说、肌肉痉挛四种学说。针刀治疗颈源性头痛的理论依据主要与机械刺激学说和肌肉痉挛学说密切相关。机械刺激学说认为：分布到头颈部的枕大神经、枕小神经和耳大神经,高位颈神经,走行于头颈部的血管(颈动脉、椎动脉)以及头颈部的肌腱、筋膜、韧带、软骨等组织,构成了颅外对痛觉敏感的组织结构。

　　另外还发现在颈枕连接处的枕下组织有与硬脑膜相接的附件,机械牵拉这些组织可引起硬脑膜移动。

　　外力作用,头颈部姿势不当(侧弯、过屈、过伸、突然过度旋转等)可破坏颈椎自身结构的生物力学平衡性、造成颈椎曲度异常,颈椎关节早期失稳;长期慢性劳损、陈旧性外伤等引起椎间盘变性、椎体退行性病变、椎体间的错位、错缝、脱位或后关节紊乱、骨赘形成、甚至椎间孔狭窄;以上颈椎病变均可造成颈神经或交感神经的机械刺激或压迫而出现疼痛。

　　颈部肌肉、韧带及关节囊等软组织的机械损伤也可通过刺激、压迫、牵引头部敏感软组织,椎动脉的交感神经丛或其它交感神经而引发头痛。

　　肌肉痉挛学说认为：颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织,颈髓神经根颈髓神经根特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛;而持续性的肌肉慢性痉挛引起组织缺血,代谢产物聚集于肌肉组织,代谢的终末产物引起肌筋膜炎,产生疼痛,并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢而产生疼痛。

　　长时间低头伏案工作,肌肉持续收缩以维持姿式,使肌肉供血减少,继发肌痉挛,并使韧带、肌筋膜易发生损伤;冗长而乏味的精神活动或体力劳动,在全身各部位中最容易引起颈部神经-肌肉的紧张,这些是青少年颈源性头痛的常见原因。

　　针刀治疗是使用针刀在枕部和颈部对肌肉、筋膜、韧带、关节囊等组织进行松解、剥离等操作，目的是解除局部软组织对枕大神经、枕小神经、耳大神经及颈神经后支的关节支所造成的压迫刺激，从而缓解由此造成的头痛。同时，针刀治疗对于消除颈枕部软组织的炎性水肿也有重要作用。

　　(二)针刀治疗颈源性头痛的方法

　　1、定位

　　(1)定位原则

　　定位的原则为枕、颈、肩部的压痛并引起向头顶、颞部或眼部放散的部位。

　　(2)常见的定点

　　1)、枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经);

　　2)、第2颈椎棘突与乳突尖连线的中点压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经);

　　3)、乳突后缘内侧压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕小神经);

　　4)、第二颈椎横突压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经);

　　5)、第二至第七颈椎棘突旁开2～3cm区域的压痛及同时出现的向头部的放散痛(颈神经的关节支);

　　6)、乳突尖下缘与胸锁乳突肌后缘中点压痛及同时出现的向同侧耳廓的放散痛(耳大神经)。

　　(3)特殊的定点

　　大约1％的患者在肩胛上角或肩胛上窝区域可找到诱发向头顶、颞部或眼部放散痛的压痛点，这些压痛点也必须进行针刀松解。