如何在临床中治疗股骨头坏死_秦迎泽

　　ONFH的高危人群包括：

　　①髋部创伤：股骨头、颈骨折，髋臼骨折，髋关节脱位，髋部严重扭伤或有关节内血肿的挫伤;

　　②长时间大剂量应用糖皮质激素;

　　③长期大量饮酒;

　　④高凝低纤溶倾向和自体免疫性病，使用GCs;

　　⑤有减压舱工作史。

　　股骨头坏死如何分期?

　　按临床表现将ONFH分为(表1)：

　　①临床前期(Ⅰ期)：无症状和体征;

　　②早期(Ⅱ期)：无症状或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不适，强力内旋出现髋部疼痛，关节活动无明显障碍;

　　③塌陷前期(中期，Ⅲ期)：出现较重的急性髋部疼痛，轻度跛行，内旋受限，强力内旋疼痛加重;

　　④塌陷期(中晚期，Ⅳ期)：中重度疼痛，跛行明显，关节屈曲内旋及外展均中度受限;

　　⑤骨关节炎期(晚期，Ⅴ期)：重度疼痛，跛行加重，关节活动明显受限(屈曲、内收、内旋)，关节畸形(屈曲外旋、内收)。

　　骨头坏死如何分型?

　　依据坏死灶占据的股骨头部位分型，我国共识采用中日友好医院(CJFH)分型(图1)，分为：

　　M型(内侧型)――坏死灶占据内侧柱;

　　C型(中央型)――坏死灶占据中央柱;

　　L1 型(次外侧型)――坏死灶占据外、中及内侧柱，但外侧柱部分存留;

　　L2 型(极外侧型)――坏死灶占据外侧柱，中央、内侧柱存留;

　　L3 型(全股骨头型)――坏死灶占据全股骨头。

　　KO股骨头坏死，临床肿么办?

　　1、药物治疗：

　　对早期ONFH可选用抗凝、促纤溶、扩张血管等药物，如低分子肝素、前列地尔等。应用抑制破骨和增加成骨的药物，如磷酸盐制剂、美多巴等。视坏死情况，药物可单独使用，也可配合保髋手术应用。

　　2、保髋手术治疗保髋手术治疗

　　髓芯减压或联合自体骨髓单个核细胞植入：目前仍在试验阶段，采用需谨慎;

　　病灶清除，带或不带血运的骨移植：病灶清除的入路包括经股骨大转子下，前路经股骨头、颈交界处开窗及经股骨头软骨瓣;

　　截骨术：有经股骨大转子股骨头颈旋转截骨术，经股骨转子下内翻截骨术等。选用钽棒宜慎重，不建议经血管单纯介入治疗。

　　3、人工关节置换术

　　相当一部分ONFH患者最终要接受人工关节置换术，一般有4 种：

　　①表面置换术：适应证有限，不适合坏死体积较大者，金对金承重面的并发症使应用量下降。

　　②股骨头置换术：由于不能预测术后是否发生疼痛和髋臼磨损，从而适应证有限。

　　③短柄股骨假体的全髋关节置换术：正在发展中。

　　④全髋关节置换术：是最经典与款成熟的，效果肯定持久的人工关节手术，适用于绝大多数Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，对中、青年患者建议用耐磨承重面(陶对陶、陶对高交链聚乙烯)，生物骨长入型假体。

　　不同分期与分型的股骨头坏死有何治疗原则?

　　①Ⅰ、Ⅱ期，M型：行随访，观察或安慰性治疗。

　　②Ⅰ、Ⅱ期，C型：行体外冲击波，髓心减压或病灶清除，自体骨髓移植或打压植骨术，药物治疗。

　　③Ⅰ、Ⅱ期，L1 型：行病灶清除，支撑植骨(带血管或带血运骨移植)或打压植骨术，药物治疗;<35 岁者可选择内翻截骨术。

　　④Ⅰ、Ⅱ期，L2、L3 型：行病灶清除，支撑植骨(带血管或带血运骨移植)或打压植骨术;<35 岁的L2 型可选择经股骨转子旋转截骨。

　　⑤Ⅲ期：<50 岁者以保髋为主，方法同④;>50 岁者因疼痛重、关节功能差，可选择人工关节置换术。