继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数临床上可治愈。有明显特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，而不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。

　　一、继发性高血压的流行病学

　　目前我国高血压患病率约18.8％,全国患者数约1.6亿，面对如此庞大的人群对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。中国人民解放军总医院第一附属医院心内科徐国辰

　　二、继发性高血压的鉴别诊断

　　大多数继发性高血压发展到一定阶段有其规律可循，由于继发性高血压有多学科性、跨专业性特点，临床表现复杂多样，这就要求高血压专科医生需熟练掌握心内科、泌尿科、内分泌科、颅脑外科、胸部外科、腹部外科、精神心理科以及妇产科等与继发性高血压相关的疾病知识。此外，药物所致医源性高血压（如酒精、甘草、避孕药、雌性激素），及职业病高血压（如铅中毒等）同样应引起高度重视。

　　（一）肾上腺疾患

　　1 、原发性醛固酮增多症

　　典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等。呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。

　　原发性醛固酮增多症在高血压中达到了10％～20％,且在正常血钾的高血压病人中也可高达9.5％。目前多采用血浆醛固酮/肾素活性比值法作为初步筛选方法。影像学检查可以定位诊断。肾上腺静脉抽血(AVS)是原发性醛固酮增多症分型诊断的重要方法之一，被认为是确定原发性醛固酮增多症病因的金标准，由于操作难度大，在国内尚未广泛开展

　　2、嗜铬细胞瘤（PHEO）

　　嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，但嗜铬细胞瘤约90％为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。

　　有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作时血压正常。典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。

　　24小时尿儿茶酚胺、3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）、血浆儿茶酚胺均明显升高。嗜铬细胞瘤患者注入酚妥拉明2分钟后血压下降>35/25mmHg，且持续5分钟以上为酚妥拉明试验阳性。影像学检查可确定肿瘤的数目和位置，131-间碘苄胍（131I-MIBG）显像的特异性、敏感性、分辨率高于B超和CT扫描，对恶性嗜铬细胞瘤还具有治疗作用。

　　3 、库欣综合征

　　患者有特殊的体型如满月脸、水牛背、向心性肥胖。血浆皮质醇节律消失，肾上腺影像学检查可发现有肾上腺增大或瘤样改变。

　　1mg地塞米松抑制试验、小剂量地塞米松抑制试验血皮质醇不能被抑制，而大剂量地塞米松抑制试验血皮质醇可以被抑制；影像学检查可见肾上腺有肿瘤、增生或垂体有肿瘤。

　　（二）肾脏疾患所致继发性高血压

　　1 、肾实质性高血压

　　是继发性高血压中发病率最高而又最难以根治的，临床特点几乎都知道，也是人们第一个想到的继发性高血压。详细的病史；尿常规、肾功能检查对肾实质性高血压诊断有重要价值。

　　特殊检查项目如静脉肾盂造影有助于鉴别诊断。急性肾小球肾炎患者常因肾小球滤过率明显降低而不显影；如显示造影剂排泄延迟，双侧肾影缩小，则有利于慢性肾小球肾炎的诊断。

　　慢性肾盂肾炎患者静脉肾盂造影可显示肾盂与肾脏的瘢痕和萎缩性变化。

　　需要注意的是慢性肾小球肾炎的症状可能比较隐蔽，尤其当发生肾功能衰竭及双侧肾影缩小时，不易与高血压病肾损害相鉴别，鉴别诊断困难者可在早期做肾活检。

　　2 、肾素瘤

　　虽然目前资料显示肾素瘤患病率并不高，但在鉴别诊断中不容忽视。不及时诊治可导致患者出现恶性急进性高血压，明确诊断可治愈。患者发病年龄较轻，多在30岁以下，高血压病程短，进展快，多呈现恶性高血压表现，低血钾、有夜尿增多，而多不出现周期性麻痹。

　　（三）血管疾患所致高血压

　　1 、主动脉缩窄

　　可表现高血压，上肢血压明显高于下肢，血管杂音可有可无，CTA或MRI可显示狭窄的主动脉部分，主动脉数字显影可显示狭窄的位置、形态及周围其他血管之间的关系。目前能同时测量动脉硬化程度指标（PWV）和管腔狭窄程度指标（ABPI）的仪器，对筛查大动脉疾病有重要临床意义。

　　大动脉炎或纤维肌性发育不良特征：发病年龄轻，多在30岁以下；女性较男性多见；多无高血压家族史；高血压病程短，进展快，多呈现恶性急进性高血压表现；四肢血压不对称，有时呈无脉症；头颈、上腹及腰背部多可听到血管杂音；血钾轻度下降，多在3.0-3.5mmol/L之间；眼底改变明显，进展快和呈缺血性眼底病变。

　　2 、肾血管性高血压

　　病史中有突然发生的高血压，尤其青年或老年人，高血压呈恶性，或良性高血压突然加重，舒张压呈中、重度升高以及对药物治疗无反应的高血压患者，都应怀疑肾血管性高血压。

　　约50％的肾血管性高血压患者腹部听诊有血管杂音，杂音多位于脐上3cm～7cm 处及两侧，有时在脊肋角处可闻及高音调的收缩-舒张期或连续性血管杂音。

　　腹部超声波检查，如见一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上则高度怀疑肾血管性高血压。

　　静脉肾盂造影：如见一侧肾排泄造影剂迟于对侧、肾轮廓不规则或显著小于对侧（直径差1.5cm以上）、造影剂密度高于对侧或输尿管上段和肾盂有压迹（可能为扩大的输尿管动脉的压迹）都提示有肾血管病变的可能。

　　选择性肾动脉造影仍是目前确诊肾血管性高血压的金标准。分侧肾静脉PRA测定可以证实患侧肾脏肾素产生增多，对评定肾动脉狭窄的功能具有重要意义。

　　由于肾动脉狭窄，使肾血流量减少，肾小球旁细胞分泌肾素增加，血压增高，是继发性高血压的常见发病原因。

　　（四）焦虑抑郁性高血压

　　焦虑和抑郁障碍目前在临床上逐渐受到重视，其特点是症状多样化，因其复杂的躯体化症状而迫使患者就诊于相关科室。

　　（五）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

　　国外流行病学表明睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）与高血压具有很强的相关性，至少有30％的高血压患者合并有OSAS, 60％-90％OSAS的患者有高血压。对于短颈、甲床或口唇有发绀，尤其肥胖的患者应注意除外OSAS，多导呼吸睡眠监测在每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数≥5次/小时以上可确定诊断。