腰椎间盘髓核摘除术

　　【术前准备】

　　1、术前定位最重要。

　　一般说来，根据详细的检查(包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常，腰部压痛最明显处等)，就可以判断哪一间盘突出及神经根受压。但椎间盘突出可以因部位不同、或突出病理不同而发生症状与体征差异。突出部位可为中央型，中央旁型，外侧型，极外侧型。

　　突出病理可为膨出型，突出型，脱出型，游离型。游离型又可存在于椎管内各部位，甚至突入硬膜囊内。又椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见，也有少数与环骺一起突出，有时上述还可以合并出现，使临床症状、体征复杂，需要好好分析和判断，并根据判断进一步行必要的辅助检查，才能做出正确的术前诊断和定位。

　　表1 各腰椎间盘突出的体征

　　突出间盘

　　受压神经根

　　感觉障碍区

　　肌力减弱

　　反射异常

　　腰3～4

　　腰4

　　小腿前内侧

　　伸膝力

　　膝腱

　　腰4～5

　　腰5

　　小腿外侧，足背内侧

　　(足母)趾及足的背伸力

　　膝或跟腱

　　腰5～骶1

　　骶1

　　小腿后侧，足背外侧

　　(足母)趾及足的跖屈力

　　跟腱

　　2、术前应常规摄X线片，除外腰、骶椎和骶髂关节的病变(如椎体结核、肿瘤等)，以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变，突出的椎间隙多呈狭窄，病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现，可有助于诊断。此外，X线片还可显示先天性变异，腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度，可作为手术时定位的依据。对可疑椎管狭窄的病例，应完善CT、MRI检查。

　　3、病人在术后需要卧床2～4周左右，术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以减少术后排便的困难。

　　4、般术中出血很少，不需要配血，但对体弱的应配血备用。

　　【手术步骤】

　　1、体位：

　　图1 俯卧体位的安放

　　多采用俯卧位，以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙。

　　图2 在背部作纵形皮肤切口

　　图3 拉开剥离后的骶棘肌，显露椎板与黄韧带

　　2、切口、显露：沿棘突的中线作直切口。先在患侧贴近棘突边缘切开深筋膜，骨膜下剥离骶棘肌。用椎板自动拉钩拉开切口，清晰显露病侧椎板及黄韧带(图3)。如需显露两侧椎板，按同法显露对侧。

　　3、扩大椎板间隙：腰5～骶1的椎板间隙较大，多数无需扩大;但腰4～5以上的多需切除部分椎板，才可达到足够的显露。扩大时，可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘，扩大到需要范围，一般以能容纳小指端部即可(图4)。骨面渗血用骨蜡止血。

　　4、切除黄韧带：在扩大的椎板间隙中，用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘，用止血钳夹起向上提起，由此向上、向外一次整块切除黄韧带。操作时刀尖刃面向上，精细操作，以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆，牵拉时容易撕裂，需注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。

　　5、探查及显露椎间盘突出：黄韧带切除后，即可显露硬脊膜及其外侧的神经根。用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神经根，用神经钩轻轻拉开，在其内、外侧进行直视探查。突出处多呈紧张性球形隆起，也有已经破裂的，破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。

　　病期长的，神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连，应仔细分离，不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外，不要遗漏。找到髓核突出后，换用圆弧形神经根拉钩牵拉，小心保护神经，切除突出的椎间盘。

　　6、切除髓核及游离的纤维环组织：

　　妥善保护和拉开神经根和硬脊膜，清晰显露全部球形突出后，用尖刃刀+形切开突出部。切开时用小而稳妥的拉锯样动作，切勿伤及周围的重要组织，并尽量避开扩张的静脉。如不能避开，应以双极电凝处理。张力大的间盘突出，切开后即有髓核及破损纤维环迸出，可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内，将游离的纤维环组织切除干净，避免残留而日后再次突出。

　　同时注意不要过深伸入，以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在X线片所示的间隙矢状径以内进行清除。如椎体后缘有唇样增生，应细心切除。在手术过程中，应随时清除骨或纤维环碎片，以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围，日后影响疗效。

　　7、止血、缝合：止血必须彻底，以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。置管负压引流后，冲洗伤口，逐层缝合。

　　【术后处理】

　　1、术后宜平卧数小时，腰部垫一薄枕以适应其前凸，达到有效的压迫止血;并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。

　　2、鼓励病人自动排尿。

　　3、后宜卧床休息2～4周，以利局部愈合。

　　4、出院后应坚持锻炼腰背肌，避免牵拉重物。一般术后1个月可恢复轻工作，3个月后可恢复原工作，但宜避免重体力劳动。