过去20年里，工业化国家中支气管哮喘(简称哮喘)的患病率和严重度均有所增加。目前大约有3亿人受累，这个数字预计在2025年将会增加到4亿。在美国，哮喘是儿童最常见的慢性疾病之一。哮喘的患病率增加与个体特应敏感性增高以及其他过敏性疾病如鼻炎的发病增多有关。

　　对一种疾病的认知情况可直接影响其治疗方式。过去，支气管痉挛被视为哮喘的标志，因此治疗上着重于解除支气管痉挛。约5000年前，中草药麻黄用于治疗哮喘和过敏，后来发现麻黄中含有肌肉松弛剂-麻黄碱。20世纪40年代，异丙肾上腺素被用于治疗哮喘，可激活β-肾上腺素受体。后来，短效β2受体激动剂(SABA)和长效β2受体激动剂(LABA)也被用于治疗支气管痉挛。这些治疗对于哮喘的短期缓解和使患者呼吸更舒畅、轻松非常有效。

　　目前认为哮喘的本质是一种慢性气道炎症性疾病，炎症是哮喘的主要病理变化。发生在中央气道的局部慢性持续性炎症反应导致不可逆的气道重塑和功能障碍。在鼻、鼻窦和小气道中，也有复杂的炎症反应发生。临床上，小气道的炎症反应可导致哮喘加重、夜间哮喘以及运动诱发哮喘的显著恶化。这些研究结果促使哮喘治疗模式进一步发展，开始针对气道炎症进行治疗，以及联合治疗。短期正规的抗炎治疗虽然能够抑制气道炎症，但很难完全清除。需要采取系统性方法，长期、甚至终身的维持治疗，不断评估、监测和调整，才有可能达到哮喘控制，舍此别无他途。

　　多年以来，GINA(全球支气管哮喘防治创议)指南对慢性持续性哮喘推荐采取升降级治疗，贯彻执行以患者的哮喘控制水平为依据、持续循环的哮喘长期管理治疗过程。在调整的过程中，涉及许多具体环节，包括初始治疗、降级治疗、升级治疗以及急性加重的治疗。在临床实践中还需要根据患者的具体情况和结合当地医疗条件，正确理解、灵活运用GINA指南的指导意见，谨慎、细致地从每一个病例入手，逐步积累治疗经验，寻找调整治疗的最佳时机和最佳方法。

　　哮喘的初始治疗是整个哮喘治疗的重要环节，其成败对于下一步的治疗，对于患者树立战胜疾病的信心、建立起对医生的信任以及是否能够坚持长期维持治疗至关重要。对于大多数新诊断但尚未治疗的患者以及间断治疗或停止治疗较长时间的患者，初始治疗应从第二级开始，即低剂量到中剂量的吸入糖皮质激素(ICS)或单用白三烯调节剂。而对于症状明显的患者，则推荐从第三级开始治疗，即低剂量的ICS加LABA或其他控制药物。在我国，哮喘患者常常因为症状明显才来就诊，大多数患者属于中重度哮喘，初始治疗需要从第三级开始。需要指出的是，大多数专家认为抗白三烯制剂单独使用的疗效不如ICS，宜在ICS的基础上联合使用。茶碱的抗炎、平喘作用均较弱，一般只作为二线药物。这些药物和ICS联合治疗的模式，总体上疗效不如ICS加LABA，因此，建议在有条件时，对大多数哮喘患者的初始治疗，应从ICS/LABA联合治疗开始。

　　对于大多数哮喘控制性药物而言，数天之内就可以看到疗效的出现、症状的改善，但是要取得充分的疗效，则需要3~4个月的时间。而对于那些病情较重的患者或是长期未接受治疗或治疗不充分的患者，要取得满意的疗效，则需要更长的时间。若哮喘完全控制持续3个月或以上，可采取逐步降级的治疗方案，且降级治疗的目标应为减少治疗药物的同时继续维持哮喘控制。如何选择降级治疗的最佳时机?目前临床上主要依靠哮喘症状和肺功能等指标来确定。降级治疗主要有两种情况：单用ICS和ICS加其他药物联合治疗。在哮喘完全控制的前提下，单用ICS患者可每3个月减量50％，当减量至最低剂量仍可维持哮喘控制时(如布地奈德每日只需200μg)，可将每日2次改为每日1次给药。若采用ICS加LABA及其他控制药物的联合治疗方案，则在达到并维持哮喘控制3个月后，首先从ICS开始减量，每3个月减少50％，直至达到最低剂量的ICS，然后才停用其他控制药物如LABA，并继续维持ICS治疗。维持最低剂量ICS治疗1年后，若仍能维持哮喘控制，未再复发，则可考虑停药观察。联合治疗的降级方式还包括直接过渡到单用ICS，或者是将联合治疗每日2次改为每日1次给药。对于部分哮喘患者，后两种降级治疗方法有可能导致哮喘控制不佳。
当然，尽可能长时间的使用联合治疗，有助于维持更加稳定的哮喘控制。

　　通常认为，哮喘一旦失去控制，应当立即进行升级治疗。若在当前的规律治疗下，患者仍未能达到哮喘控制，则应采取升级治疗。经典的升级治疗就是提高一个治疗级别。但在临床工作中，应该先询问患者出现症状的原因，如有明显的过敏原接触史，天气变化等诱因，去除诱因并给予速效β2受体激动剂治疗进行观察，如果患者在这种处理后病情稳定，就可以不增加控制药物。但若重复使用1～2天后，患者仍然不能恢复到原先水平，则需要增加控制药物。如果患者在规律使用控制药物的情况下，仍然有症状出现，也是表明药物治疗不足，需要尽快升级治疗。经济较困难患者可以选择短程口服低剂量的泼尼松或甲基泼尼松龙，疗程为5～6天，也可获得相似疗效。

　　需要特别指出的是，气道炎症可以藉由炎症介质的循环、流通，向全身传播。哮喘的影响并不仅限于下呼吸道，与鼻炎、特应性皮炎、炎症性肠病、心血管疾病以及睡眠和认知障碍等相关，尤其是与鼻炎之间强有力的流行病学、病因学和免疫学联系说明了哮喘的全身性。如果哮喘是一种全身性疾病，那么治疗的重点应放在系统性的病理变化，这就需要针对仅在疾病活动期出现的共同介质或发病机制，或同时针对这些介质和机制进行治疗。当前可用的治疗方法中，变应原特异性免疫治疗是一种系统性的疾病特异性干预。现已证明，在儿童中，早期应用变应原特异性免疫治疗可干扰过敏性疾病的自然进程，预防哮喘和气道高反应性的进展。白三烯受体拮抗剂能改善哮喘、鼻炎和其他与哮喘有关的系统性疾病的症状。其他的治疗还包括受体阻断分子和与花生酸炎症有关的合成抑制剂。因此，哮喘的治疗不仅应治疗中央气道和小气道的炎症，还应治疗致病的系统性炎症反应、伴发的鼻炎以及其他合并症，关键是要确定用于系统治疗的共同的疾病特异性靶位。亟需临床试验予以评估新的治疗方法在改善肺功能和更广泛的系统性病理变化方面的疗效。新的治疗策略需要既基于传统主要治疗终点，又包括全身性治疗效果的临床试验予以评价。

　　总之，一个良好的哮喘治疗方案应与哮喘的严重程度相一致，与当前的哮喘控制水平相一致，其最终目的在于以最少的药物、最低的成本获得最佳的哮喘控制。哮喘的治疗是一个动态的变化中的治疗，首先应考虑的是治疗的稳定性、不变性和持续性。其次，治疗应当适应哮喘的控制水平，体现哮喘存在变异性的特点。