胸腔镜肺段切除治疗早期小肺癌

“肺癌”是目前世界公认的“癌中之王”。
我们身边罹患癌症的人为什么越来越多？不幸患了癌症又该如何对待？我们何时才能不再谈癌色变……河北医科大学第一医院胸外科任迎春
下面我们看几则消息：
2013年01月10日京华时报消息：根据全国肿瘤登记中心发布的《2012中国肿瘤登记年报》，每分钟就有6人确诊为癌症，肺癌发病率第一，死亡率最高者男女均为肺癌。

2012年05月31日国际在线消息：世界无烟日前夕，中国卫生部发布首个烟草危害健康报告。报告显示，中国有3亿吸烟人口，另有7.4亿不吸烟者遭受二手烟危害，每年因吸烟相关疾病死亡人数超过百万。

2012-2013冬春季节，我国大范围出现雾霾天气，PM2.5成为中国老百姓耳熟能详的新名词，我国著名呼吸疾病专家钟南山指出，雾霾天气直接导致肺癌发生。
2012-10-16求医网：近日，中国肺癌防治联盟对1200名40岁以上，每年吸烟数量400支且肺部有结节肺癌高危人群肿瘤标志物筛查，最后得出的结果是将推广用于肺癌的早期诊断。中国“十二五”医改规划中强调提高医院就诊率及检验水平重要性，预期未来五年，中国市场对测试诊断需求会显著增加。


由于全球人口老龄化趋势以及致癌行为的日益盛行，肺癌已成为男性最主要罹患的癌症，发展中国家的女性肺癌死亡率已经达到和官颈癌相似的水平。随着我国工业化速度加快、污染公害事件频发和烟草暴露，肺癌发病率在我国城镇中迅猛增长，过去30年间，我国肺癌死亡率上升了465%，成为上升速度最快的癌症，并且已取代肝癌成为我国首位肿瘤死因，预计2033年全国肺癌1800万 相当于一个大城市的人口总量。
即使在欧美发达国家，只有20-30%肺癌患者有手术切除的机会，70-80%就诊时已属癌症晚期，五年生存率仅15%左右。
为了应对这人类第一杀手，发达国家积极采取肺癌高危人群（40岁以上，每年吸烟数量400支、肺部有结节、既往肿瘤病史、家族肺癌、密切接触石棉、氦等职业）普查，经统计降低肺癌病死率约20%。
从上面第四则消息中看到，我国政府有识人士认识到只有早发现、早诊断、早治疗，才能从根本上改善肺癌治疗的困境。
下面让我们看两个病例：
患者1，男，76岁，反复胸闷气紧近两个月，螺旋薄层CT上显示他的左上肺尖后段有一1.0×0.5cm的小结节，影像学特征很符合肺癌表现。由于患慢支肺气肿多年，吸烟严重，肺功能差，不能耐受一般的肺叶切除手术，给临床手术大夫造成了较大的困扰。经积极多学科会诊及缜密术前准备后，成功实施了胸腔镜下左上肺尖后段肺段切除和纵隔淋巴结清扫手术。手术获得成功，最大限度切除肿瘤的同时，最大限度保留健康肺组织、保护肺功能，提高患者的生活质量的目的。术后经精心护理，患者康复十分迅速，术后五天出院。
患者2，男，54岁，左膝痛半年余，拍胸片发现右下肺结节，螺旋薄层CT显示右下肺后基底段1.0×0.8cm的磨玻璃样结节（GGO），经随访观察1年，磨玻璃样结节略有增长、且出现实体成分，影像学特征很符合支气管肺泡肺癌（BAC）表现。一般情况良好，心肺等脏器功能正常。考虑到支气管肺泡癌低侵袭、少转移、惰性肿瘤特性，行胸腔镜下右下肺后基底段切除，术后恢复快、疼痛轻、无明显并发症发生，术后病理：支气管肺泡癌。
同样的小肺癌我们针对的肺癌患者略有不同，前者行胸腔镜肺段切除是不得已为之，患者高龄、心肺功能差，无法耐受肺叶切除，属妥协性肺段切除。后者患者心肺功能好，完全可以接受肺叶切除。但患者肺癌为支气管肺泡肺癌（BAC）：低侵袭、少转移、惰性肿瘤特性，行胸腔镜下右下肺后基底段切除，属意向性肺段切除术，是早期小肺癌个体化微创手术方案。
自1933年Graham为1例肺癌患者成功施行全肺切除后，开始了外科治疗肺癌的时代。而至今外科手术仍是早期非小细胞肺癌（NSCLC）的首选治疗手段，I期和Ⅱ期患者手术治疗的5年生存率分别为53％～57％和48％～56％。对于符合肺段切除的早期肺癌，NCCN给出的适应证将其局限于外周结节直径≤2 cm，即UICC2009版的肺癌TNM分期体系中为T1aNOM0期的肺癌。此期肺癌患者经胸腔镜肺段切除后5年生存率可以提高到令人欣喜的88％～96％！
肺癌早期诊断：
由于医学的进步及对肺癌生物学、遗传学等认识的提高，新诊治手段的出现，民众健康保健意识的提高，尤其随着螺旋高清CT的普遍应用，目前越来越多的早期肺部孤立性肺结节（SPNs）被检出，在临床工作中接触到的早期肺癌患者越来越多。
早期肺癌的治疗：
一直以来肺叶切除是治疗肺癌的金标准。现在对肺癌的整体认识、解剖构造、病人选择、治疗指南甚至手术的技术等，都远远超过了任何以往。对肺癌的细胞亚型、解剖结构、淋巴结扩散的可能几率、手术解剖的切面都跟以前不一样，之后还有辅助治疗，大量国内外文献证明肺段切除早期非侵袭肺癌有可能取代肺叶切除。在手术标准要求越来越精致、创口越来越微创的今天，肺段切除的广泛应用指日可待，身为肺癌微创外科医师不可不俱备这样的学识与技术。
另一方面，文献报道约1/3肺癌患者年龄大于70岁，由于我国的老龄化趋势日渐明显，高龄支气管肺癌的患者数量也逐渐增多。这些患者往往合并一种或多种全身疾病，最常见的是肺部疾病，如慢性支气管炎、肺气肿甚至肺源性心脏病。传统的肺叶切除会大幅增加术后并发症、病死率，而胸腔镜肺段切除使这部分患者得到及时治疗。
常见问题解答：
什么是肺段切除，理论依据又是什么？
早期肺癌行肺段切除术的理论依据肺段切除的解剖基础： 肺段支气管是肺叶支气管的分支，每一肺段支气管及其分支和它所属的肺组织共同构成支气管肺段(简称肺段)。右肺可分为10段，左肺可分为8段。肺段呈楔形，底在肺表面，尖在肺根。每一肺段都有自己的动脉和支气管。相邻两个肺段共用一条静脉。由于每一肺段有相对独立的血液供应循环体系和独立的支气管分支，使它们在解剖学上可以作为相对独立的功能单位。通过解剖分离肺段支气管、肺动脉，并切除相应的肺组织在解剖手术学上可行。文献报道，每一肺段容积约为0.3Ｌ，每一肺叶有２－５个肺段，理论上肺段切除可以保留０．６Ｌ－１．２Ｌ容积的肺组织。更大的意义是，使肺癌患者保留了再次手术及双肺多发结节、病变的手术机会。
哪些肺癌患者可以接受胸腔镜肺段切除手术？
肺段切除的适应症可以分为两个层面：第一，疾病因素：1、早期周边型肺癌或肺部毛玻璃病变无法排除为肺癌者；2、良性中央型病灶；3、转移性肺癌，偏中央型；4、多发性早期肺癌或毛玻璃病灶，非实质化病灶。第二，患者因素：1、肺功能不佳，无法接受肺叶切除者；2、希望保留较佳肺功能患者。*患者必须要满足以下条件：①如为肺癌，病灶小于2公分；②病灶位置必须在要切除的肺段内，切缘必须为阴性，距离肿瘤有一定安全距离；③肺段动静脉及支气管分离截断确实；④肺段支气管旁淋巴结清除仍然需要仔细执行。
胸腔镜手术与传统开胸有哪些优势呢？
20世纪90年代，胸外科领域具有里程碑意义的事情是广泛开展电视胸腔镜微创手术。胸腔镜下肺手术视野更清晰，显露角度充分，可减少对血管和肺组织的损伤，有利于减少术后房颤、肺漏气、肺部感染，有助于患者术后主动地咳嗽排痰，术后患者能更早的康复，缩短其住院时间。
胸腔镜肺段切除术难度大吗？危险吗？肺部其他疾病可以做肺段切除吗？
全腔镜肺段切除手术的难度较大：1、肺段只是指解剖意义上的结构存在，实际上肺段无明细分界（无胸膜包绕），是需要术者以段间静脉为界、血管相对少的肺组织平面创造的、；2、肺动静脉、支气管变异多，意味着每一例胸腔镜肺段切除手术的入路，切除范围需个体化设计。
手术对操作医生的要求较高：具备先进技术（外科手术技巧、肺解剖、影像学检查的精深解读及三者结合）方可完成肺段、扩大肺段、超肺段（肺亚段）切除治疗早期肺癌。
还有，部分良性肺部疾病如炎性假瘤、错构瘤、结核球、肺囊肿、支气管扩张、慢些真菌感染、支气管腺瘤、硬化性血管瘤、肺内型肺隔离症、先天性囊性腺瘤样畸形、先天性肺段支气管闭锁等不宜行肺叶切除，以肺段切除为宜。
研究表明，由于胸腔镜肺段切除微创、痛苦小、恢复快，较胸腔镜肺叶切除术，术后并发症相当，较传统开胸手术减少1/3，是安全、可行的手术方式。
怎样做才能早期诊断、早期治疗肺癌？
定期健康查体，1-2次/年；
戒烟
如是高危人群：40岁以上，每年吸烟数量400支、肺部有结节、既往肿瘤病史、慢阻肺病史、咯血、家族性肺癌史、密切接触石棉、氦等职业，需定期CT检查（1次/3-6月），随访2年，如肺部小结节增大，或实体成分增加应尽早手术。
总之，根据不同分期肺癌采用不同手术，明确诊断治疗，是每一个肺癌患者个性化需求。

全胸腔镜(VATS)肺段切除手术成为目前肺癌手术中最为微创的术式之一，由于适应证严格，对术者的要求较高，尚未获广泛推广。近年来，随着VATS肺段切除术治疗早期肺癌经验的累积，其优势也逐渐显现，使广大早期肺癌患者得到个性化、微创治疗，提高5年生存率及提高生存质量、保留再次肺部手术机会。