脑胶质细胞瘤是最常见的颅内肿瘤，边界不清，手术难以完全切除，易原位复发。特别对于脑深部胶质瘤，切除肿瘤过程中由于伤道较长，肿瘤定位困难、不易完全切除、易复发、且容易伤及周边正常组织。我科利用立体定向方法对肿瘤进行活检和近距离放疗，现将疗效进行总结。

　　1  材料与方法

　　1.1  试验对象与分组  来源于我科自2005年5月至2008年5月收治的脑胶质瘤患者。入选标准：肿瘤距离脑皮层2cm以上，影像学上肿瘤最大直径小于4cm，全身其它器官功能正常，能够接受局麻立体定向手术。本组患者25名，男性17例，女性8例；年龄17-56岁，平均年龄43岁。主要症状包括：头痛4例，语言障碍6例，对侧肢体感觉障碍伴肌力下降13例，意识淡漠2例。

　　1.2  肿瘤影像学特征

　　所有患者术前进行MRI平扫+增强扫描，肿瘤呈长T1长T2信号影，T2相边界不清；肿瘤最大直径1.3~4.0cm，平均2.1cm，其中9例大于2cm；增强后病灶未明显强化21例，实质部分显著强化11例，环状强化3例，其中7例存在钙化，9例瘤内存在囊变；瘤周水肿明显 6例，其余均不明显；中线偏移超过1cm 5例。左侧8例，右侧17例。

　　1.3  治疗方法

　　所有患者接受核磁共振辅助下立体定向活检及Ommaya囊植入术，Ommaya囊颅内端放于肿瘤中心，注射囊放于帽状腱膜下。术后复查头颅CT明确Ommaya囊安放位置。活检肿瘤组织送本院病理科或北京宣武医院神经病理中心进行诊断。1周后拆除伤口缝线，向Ommaya囊内缓慢注入肿瘤细胞核人鼠嵌合单抗标载的碘[131]（131I-chTNT，上海美恩生物技术有限公司）1ml，含碘[131] 30mCi。注药前3天开始服用复方碘溶液，1ml/次，3次/日，服用至治疗后7天。每个疗程注射3次，每次间隔15天，各疗程间隔1个月，共治疗3个疗程。同时给予对症治疗。

　　1.4  随访及数据处理

　　患者治疗后每月复查头颅MRI及甲状腺激素水平。头颅MRI上肿瘤直径与术前进行对比，分为显效（病灶消失）、有效（缩小50％以上）、无效（肿瘤直径变化50％以内）、恶化（增大超过50％）。如肿瘤直径超过4cm，患者出现对侧肢体完全性偏瘫，停止注射131I-chTNT，行开颅手术切除。立体定向术后随访半年以上。

　　2  结果

　　2.1  立体定向手术

　　所有患者术后病情稳定，无颅内出血、神经功能障碍恶化、感染等并发症。术后7天拆线。复查头颅CT提示Ommaya囊颅内端准确穿入瘤体中心，未超出瘤体。

　　2.2  病理学检查

　　所有病例被病理检查证实为脑胶质细胞瘤，包括星形细胞瘤I级2例、星形细胞瘤II~III级14例，间变性少突胶质细胞瘤4例，胶质母细胞瘤5例。

　　2.3  疗效

　　所有患者在注射131I-chTNT约2月后出现不同程度甲状腺功能低下，主要为游离T3/T4下降、TSH增高，服用甲状腺素片后好转。

　　患者结束最后一次治疗后复查MRI，与术前相比，显效4例，头痛症状消失，淡漠症状好转，对侧肢体肌力恢复正常，复查头颅MRI提示肿瘤消失，呈影像学治愈。7例有效，头痛及偏瘫症状好转，定向力及记忆力减退患者可进行正常生活工作，复查MRI提示肿瘤明显缩小，增强扫描后强化减弱。4例无效，复查MRI提示肿瘤较前无明显变化或增大，患者症状未能控制或加重。10例恶化，患者出现颅内压增高症状，复查MRI可见肿瘤向深部侵润生长，脑室及正常结构受压变形。

　　3    讨论

　　脑胶质瘤的治疗一直是神经外科难以解决的问题之一，肿瘤位置深在更增加了治疗难度。而对于脑深部小体积胶质瘤患者，大多患者仅为部分性神经功能障碍，故如何保护其残存神经功能是重点。目前即使使用显微手术的方法也难以避免失语、偏瘫等并发症的发生。同时由于手术视野小、肿瘤边界不清，手术往往难以完全切除肿瘤，而且部分肿瘤可能会因手术刺激发生恶性变，并沿着手术伤道快速向周边生长。这样常规术后很容易出现肿瘤复发和恶性化侵润生长，患者短期内出现神经功能障碍的急性恶化[1]。而利用立体定向方法植入Ommaya囊操作简单、损伤小，对于患者神经功能不产生明显影响，故患者和家属易于接受。本组病例中，所有患者手术过程中活检及植入Ommaya囊动作轻柔，注药时缓慢，无任何并发症。

　　自1990年后国内逐渐出现后装放射性核素治疗脑胶质瘤，主要作为颅外照射放疗的辅助或补充治疗，取得一定效果。而放射免疫治疗将放射性核素通过肿瘤特异抗原导入肿瘤细胞内，有着杀伤力强、对正常组织损伤小的特点。通过标记技术将抗核抗体chTNT标记到碘[131]上，利用chTNT与坏死肿瘤细胞内组蛋白的特异性结合，将碘[131]定向送于肿瘤部位，对坏死周边的肿瘤活细胞进行杀伤[2]。与后装技术相比，放射免疫治疗能显著提高肿瘤局部辐照剂量，同时周边正常脑组织不受损伤。由于其半衰期为8.08天[3]，所以我们每10天重复注射一次，连续30天后间断1月，可有效保证产生足够剂量射线，对于高、低分化胶质细胞瘤均有强杀伤作用。我们的研究发现，肿瘤接受131I-chTNT后均发生中心坏死和萎缩，有4例患者达到影像学治愈，7例患者脑胶质瘤显著缩小，可日常生活。而在其余14例无效和恶化的病例中，肿瘤中心注射管尖端周围胶质瘤组织均出现坏死，但由于周边肿瘤细胞沿着神经纤维走行方向的不断侵袭，导致肿瘤体积不断增大。有研究表明，间质放疗的有效辐照半径为4cm[4]，所以对于生长直径超过4cm的肿瘤，我们认为间质内放疗无效，故建议进行开颅手术。

　　目前本种治疗仍处于摸索阶段，还需要不断改进，包括以下几个方面：① 由于Ommaya囊颅内端为开放性，故放射性液体会流入细胞间质，并随细胞间液进行代谢，其体内代谢规律需要研究以提高近距离放射效率及减少对周围人群的伤害；② 由于间质内放疗辐射有效范围较窄，故对于适应症需要进一步摸索；③ 尽管患者在注射131I-chTNT前使用碘溶液封闭甲状腺能有效降低甲状腺功能低下[5]，但仍需要检测甲状腺激素水平，确诊甲状腺功能低下后需要服用甲状腺素片替代治疗并定期监测。

　　我们前期临床结果表明，131I-chTNT间质内放疗对颅内小病灶有显著效果，对其进一步完善和发展可能会开辟一条新微创治疗方法，有望在保证患者生存质量的前提下延长生存期。