脑软化灶是引起癫痫的重要原因之一，常源于外伤后脑皮层受损，此类癫痫已被广泛研究[1]。而非外伤性脑软化亦会引起顽固性癫痫，目前对其临床报道很少。现将我科进行手术治疗的28例患者，现进行报道。
　　对象和方法
　　1、 一般资料
　　2004年1月～2007年7月，我们对42例脑软化灶相关的癫痫患者进行了外科手术。28例需要符合以下所有条件而纳入本组研究，其中男18例，女10例；年龄7～39岁，平均18.1岁；起病年龄0～16岁，平均9.2岁；病程2～15年，平均8.9年。复杂部分性发作9例，简单部分性发作8例，部分性发作继发全身强直阵挛性发作11例。12例有产后缺氧史，6例曾被诊断有中枢神经系统感染，3例有γ刀治疗史，7例病因不清。
　　2、 术前评估
　　所有患者术前详细的问病，特别是癫痫发作时的症状，并结合发作期录像进行症状学分析癫痫的症状起始区，并行头颅磁共振（magnetic resonance image, MRI）、64导视频长程脑电图（V-EEG）、正电子发射断层扫描（positron emission topography，PET）检查。脑软化灶定位：MRI上呈长T1长T2信号或混杂信号，弥散张量MRI成像呈低信号；发作间期PET示葡萄糖代谢减低。VEEG定位癫痫灶根据发作间期50％以上痫性放电（棘波或尖波）固定产生于一个区域，且该区域在癫痫发作前早期出现节律或波幅的改变，并与MRI显示脑软化灶位置进行对比。
　　3、手术方法
　　根据术前检查结果选择手术方案，手术选择临床症状、MRI、PET和EEG四者基本定位一致者。软化灶位于非功能区皮层时，术中皮层脑电图监测进行脑软化灶切除，切除范围包括软化灶区及致痫区域；软化灶位于功能区脑皮层时，单纯进行脑软化灶及周围胶质增生带切除；2个软化灶的病例根据术前定位切除与癫痫相关的软化灶，如果两个软化灶区域邻近且不在功能区时可一并切除。切除术后切除局部硬脑膜，用非生物神经补片修补硬膜，防止术后脑膜增生与脑皮层粘连。切除组织行病理活检。
　　4、术后处理与随访
　　术后12h口服抗癫痫药物（选取术前服用的1-2种抗痫药物），术后6个月复查血药浓度和脑电图，必要时进行药物调整，连续3年无癫痫发作者逐渐减药。治疗效果按Engel分级进行评分：I级：术后癫痫发作完全消失或仅有先兆；Ⅱ级：发作次数Q3次/年；Ⅲ级：发作明显改善，减少R90％；4级无明显改善，减少<90％。
　   结果
　　1、MRI、PET和VEEG对癫痫灶的定位
　　根据MRI、PET确定脑软化灶位置，位于单脑叶18例，另7例为位于脑叶交界处，3例为2个不相连的软化灶；17例软化灶主要侧半球非功能性脑区，12例伴有半球萎缩。VEEG显示发作间期痫样放电（interictal epileptiform discharge, IED）局限于软化灶区域12例，11例IED分布于软化灶和其它部位，5例为软化灶无关区域为主的IED。发作期脑电图均显示软化灶或/和其周围区域起源于的节律性改变，继发全身强直-阵挛性发作后伴有大量肌电伪差。3例2个软化灶的病例均显示为单个软化灶起源的痫性放电。具体见表2。
　    2、术中所见与病理学检查
　　手术可见所有病例MRI所示脑软化灶区域软脑膜及蛛网膜增厚，呈苍白色，质韧，与血管粘连紧密，蛛网膜下腔增大；脑回萎缩变窄，脑沟增宽；脑组织质地变韧，部分呈黄变，边界不完全清楚，切除中易出血。11例MRI示皮层下囊性软化区，其中8例术中探查到囊性结构，内部液体微黄透明，周围囊壁有暗黄色沉淀层，质地柔软，易被吸引器吸除；余3例可见囊液为无色透明，囊壁光滑。光镜下观察软化灶皮层可见局部胶质细胞和纤维结缔组织增生，神经元细胞减少，并伴有微血管畸形。
　　3、手术效果
　　所有患者随访2年以上，术后2年时，Engel 级17例、Ⅱ级5例、Ⅲ级4例、Ⅳ级2例。经统计学分析显示软化灶是否位于功能区或者IED主要区域对癫痫术后是否继续发作无明显影响，而伴有半球萎缩和有难产缺氧病史的患者预后较差（P<0.05）。
　　4、 手术并发症
　　5例毗邻功能区软化灶切除后出现一过性功能障碍，包括2例语言障碍和3例单侧肢体力弱，其中4例在2周内恢复，1例肢体运动障碍者在术后4周时恢复，无长期并发症。
　   讨论
　　脑软化灶是引起癫痫的重要原因，可由脑外伤、缺血缺氧、感染等因素造成。目前对于外伤性脑软化灶研究较多，而非外伤性脑软化灶的形成和致痫机制了解较少，对其外科治疗少有报道。MRI、视频脑电图和发作间期PET是癫痫灶术前定位的重要无创检查方法。脑软化灶是由皮层组织神经元萎缩、减少，纤维组织和胶质细胞增生引起，其可通过点燃边缘结构的兴奋性神经元引起痫样放电，同时皮层微环境的改变会使邻近的神经元兴奋性增高。所以软化灶作为癫痫责任病灶的首要考虑。本组中术前脑电图43％患者可见软化灶区局限性癫痫波，而所有病例术中皮层脑电图发现软化灶区及周围胶质细胞增生带均存在明显癫痫波发放，切除后软化灶区痫性电波消失，且周边区域脑电图波形好转。所以我们认为当癫痫发作症状提示癫痫起源与局限性病灶相关时不需要进行颅内电极埋置检查，需要外科手术时可直接切除病灶。即使癫痫灶与软化灶位置不一致时，手术中单纯切除异常结构区域预后明显优于单纯处理致痫区。术后93％患者癫痫发作减少90％以上，同时61％的患者术后无癫痫发作，表明软化灶往往是引起癫痫的主要原因，切除后能有效控制癫痫发作。
　　目前通常采用切除脑软化灶的方法来治疗软化灶引起的癫痫，但对于切除范围没有明确界定，特别是功能区软化灶。非外伤性软化灶与缺氧、感染等因素有关，其病理学特点是神经元萎缩变性、纤维和胶质细胞增生，可能伴有局部乃至半球皮层发育不良[7]，所以软化灶及胶质增生带的生理功能往往很有限，切除后不会引起显著神经功能障碍。本研究中术后少数患者出现肢体肌力下降，但均在1月内恢复，所以对于功能区软化灶，联合软化灶切除和周边多处软膜下横切是安全的。
　　软化灶的特性与预后有密切联系。本研究纳入的病例均为局限性的脑软化灶，手术后效果良好，而手术的方式主要是完全切除；但需要注意的是对于伴有半球萎缩或发育不良者术后无癫痫发作者仅33％，提示伴有半球或全脑萎缩的患者可能存在广泛的脑功能损害，除软化灶外还存在导致神经兴奋性增高的因素，这方面还需要进一步研究。而同时显示出生时有脑缺氧史也提示预后不良，这可能与脑缺氧病例更多合并有半球萎缩有关。继往研究常常提示脑膜炎后遗症相关的癫痫手术后效果不佳，本组有6例脑炎相关的局限性软化灶引起的癫痫，术后67％达到Engle I级，分析其原因可能有两个方面，第一是软化灶更多与脑实质的感染，而不是脑膜炎相关；第二是由于各级医院诊断水平不同，可能一些中枢神经系统感染的诊断不确切。
　　本组病例研究发现非外伤性局限性脑软化相关的癫痫手术效果良好，尽管合并半球萎缩或脑缺氧史者术后癫痫无发作的机会低于其它病例，但这类病例往往伴有一定的智力低下和频繁的癫痫发作，另外92％的患者癫痫发作明显减少也同样具体重要意义，所以在确定药物难治性癫痫后也应当考虑外科手术治疗。