侵犯大血管和左心房的局部晚非小细胞肺癌组织学分期定义为T4，手术切除率较低，保守治疗5年生存率低于20％。但部分患者在无远处转移的情况下，采取以手术为主的综合治疗会提高远期生存率，目前多主张采用扩大切除的方法治疗。我们回顾性分析我院32例局部晚期肺癌侵犯心脏或大血管病例手术治疗的临床资料，总结报道如下。
　　对象与方法
　　一、研究对象
　　回顾性总结我科在2005年2月～2010年6月间，采用部分心房或大血管切除治疗32例局部晚期肺癌（T4N0 -N2M0）病例。男性患者27例，女性5例。年龄48～73岁，中位年龄58岁。侵犯上腔静脉及无名静脉5例，肺动脉干4例，左心房23例。左全肺及左心房部分切除13例，左全肺及肺动脉干部分切除4例，右全肺及左心房部分切除9例，（其中2例在体外循环辅助下进行），右肺中下叶及部分左心房切除1例，右上肺叶及上腔静脉部分切除人工血管置换3例，上腔静脉修补2例。病理分型：鳞癌25例，腺癌5例，大细胞癌2例。通过脑MRI、骨扫描、腹部B超等检查将远处转移病例排除在外。
　　二、手术方法
　　1、处理肺动脉干  肿瘤侵犯左肺动脉根部及肺动脉干者，在肺门前方和膈神经之间纵行切开心包，先向上切开，分离肺动脉和心包的返折处，游离出左肺动脉及部分肺动脉干，游离范围应距肿瘤边缘1.5cm以上。用无损伤弯血管钳夹闭肺动脉干不超过直径的1/2，观察气道阻力、血氧饱和度、血压心率的变化。距肿瘤边缘5mm切断左肺动脉及部分肺动脉干，用无损伤线连续缝合修补断端。
　　2、上腔静脉切除，人工血管置换   取后外侧切口行右上肺切除（图1）。充分解剖左右无名静脉和上腔静脉。采用“Y”字型人工血管，近端与上腔静脉近右心房处吻合，远端分别与左右无名静脉吻合。在上腔静脉切除时尽量做好前期准备并减少血管阻断时间。我们采取左无名静脉-右心房分流、左右无名静脉分别阻断的方法。
　　3、处理左心房，采用边缝边切的方法  肿瘤侵犯肺静脉根部及左心房者，处理肺静脉时，将心包切口延长至下肺静脉干处，肺门前后心包完全打开，解剖出上、下肺静脉与心包间的隐窝，同时游离出上、下肺静脉。处理左心房，首先用4-0 prolene 线在左心房壁上缝合打结，用弯血管钳距肿瘤1cm夹住左心房壁，距肿瘤边缘5mm切除肿瘤，用无损伤线连续缝合修补断端，然后切开左心房壁大约1/2左右，确保切断左心房开口的两端不会滑脱，采取边缝边切的方法切断部分的左心房壁。然后，再切断剩余部分并缝合。
　　4、建立体外循环  2例右中心型肺癌，肿瘤沿下肺静脉突向左心房内2cm，侵犯左心房范围较大，在体外循环下将肿瘤切除，左心房补片修补。
　　结    果
　　本组32例患者，手术成功率100％，无手术死亡病例，无严重并发症发生。术后病理报告支气管、血管及心房残端均无肿瘤残留，病理分型：鳞癌25例，腺癌5例，大细胞癌2例。术后病理TNM分期：T4N0M0者3例，T4N1M0者11例，T4N2M0者18例。手术并发症发生率为10.67％（3/32），主要为心律失常。全部病例术后随访6个月至5年，中位生存时间：15个月，T4N0-N1M0中位生存时间为19个月，T4M2MO中位生存时间为10个月。3年生存率为46.15％（6/13）。1例病人无瘤生存5年。
　　讨    论
　　外科治疗的肺癌绝大多数属于中晚期， 手术常有剖胸探查不能切除肿瘤的可能。对于术中探查肺癌侵及大血管和左心房及肺静脉基底部， 既往对这类病变均放弃手术，近十余年随着外科技术的进步，使过去认为不适于手术治疗的部分IIIA期和IIIB期局部晚期非小细胞肺癌经过扩大手术治疗，完全切除肿瘤，从根本上改善和消除临床症状，提高病人的生存质量，术后再辅加化疗或放疗，部分病人获得长期生存。ordula 等报告89例局部晚期非小细胞肺癌完全切除率38.2％，5年生存率46.2％。不完全切除5年生存率为10.9％。Lorenzo等报道侵犯上腔静脉非小细胞肺癌25例，全部行肿瘤切除及上腔静脉切除人工血管重建或修补，肿瘤完全切除病例5年生存率达36％。多数学者认为淋巴结转移程度和肿瘤是否完全切除是影响远期生存的主要因素。Kenji等报道局部晚期非小细胞肺癌是否伴有纵隔淋巴结转移对预后有明显影响。纵隔淋巴结受累和纵隔淋巴结阴性的病例5年生存率分别为6.6％和36％……Takahashi等总结了扩大手术治疗肺癌侵及纵隔器官49 例，肿瘤完全切除者术后5 年生存率为18. 3 ％ ,不完全切除者为0 。
　　扩大切除能达到局部根治切除，其临床疗效及生存率优于内科治疗，许多患者术后不但近期疗效好，远期效果也较好。因此，局部晚期非小细胞肺癌扩大切除术手术逐步被外科医生所接受。但全肺切除加扩大左心房、肺动脉干切除术的手术难度大，术后并发症发生率增高，在术前通过CT平扫及增强检查，对肿瘤与肺动脉及左心房的关系要做出准确地判断很有必要。根据我们的经验，手术适应证有以下几个方面：
　　1、肺癌瘤体累及左肺动脉起始部，技术上不能完成单纯左肺动脉结扎切断，而气管镜检查肿瘤上缘距隆突大于2cm，具备切除条件；
　　2、肿瘤侵及肺静脉根部或左心房壁，甚至静脉内已有瘤栓沿静脉突入左心房或侵及上腔静脉。常规对这类病变均放弃手术；
　　3、全肺切除处理肺静脉时人为造成根部破裂出血，无法缝合修补者；
　　4、临床评估同侧纵隔淋巴结肿大的病例如有条件可行纵隔镜或经支气管镜纵隔淋巴结活检，有纵隔淋巴结转移病例5年生存率明显降低，应慎重选择。
　　手术方式多数是在术中探查后确定的。对于部分肺动脉干切除的病例，处理左肺动脉前，须将肺静脉和支气管切断闭合后进行。尽可能将部分肺动脉干及右肺动脉起始部游离，用心耳钳或弯血管钳夹住肺动脉干侧壁不超过周径的1/2。因为多数情况下肿瘤和血管钳之间的距离较小，切断血管时既要保证将肿瘤切干净，又要考虑多留残断血管壁防止血管钳滑脱，所以技术上有一定的难度。
　　我们采取边缝边切的方法：首先用4-0 prolene线在血管壁上缝合打结，然后部分切断血管，大约1/2左右，确保切断血管开口的两端不会滑脱，用连续缝合的方法缝合切开部分的血管。最后，再切断剩余部分的血管，移除肿瘤及肺组织，连续缝合闭合血管残端。处理左心房肺静脉前，同样须将肺动脉和支气管切断闭合后进行。于膈神经前 1.0cm 纵行切开心包，上至肺动脉干上缘，下达肺下静脉下缘平面。心包积液过多，应缓慢放出积液。切勿将吸引器直接插入心包腔内吸引，以防止心包内压力骤降，诱发心脏骤停。尽量使用侧壁钳，深夹左心房壁，采取边缝边切的方法。本组2例肿瘤侵犯左心房、右心房及房间隔，在体外循环下切除部分左右心房及房间隔，完整切除肿瘤，右心房切口连续缝合闭合后，用自体心包片修补左心房，手术获得成功。在游离肺静脉根部、左心房时对血压心率会有一定影响。如果游离困难，心房壁侵犯范围大，夹侧壁钳不安全，尽早建立体外循环，在体外循环下切除肿瘤，取自体心包片修补心房壁。
　　患者来就诊时要求解除症状的愿望非常强烈。根据我们的观察，扩大切除术手术后临床症状基本消失，患者生活质量明显改善。绝大部分患者对此非常满意。这也为下一步继续治疗创造了条件。对于局部晚期肺癌患者，采用部分左心房切除术或肺动脉干部分切除等扩大切除手术治疗，不仅提高了手术切除率，改善病人临床症状，而且可以提高生存率，为晚期肺癌综合治疗创造了条件。