乳腺囊性病变良恶性的超声鉴别诊断

　　乳腺囊肿包括单纯性囊肿DD常见于40岁以上的女性进行超声检查时。单纯性囊肿没有潜在的恶性，但囊实性肿块可造成模棱两可的诊断[1,2]。Berg等描述了各种不同的良性病灶，在他们研究的23％病人中的复杂囊肿证实为恶性病变。乳腺的囊内癌是罕见的实体，占所有乳腺癌的0、3-2、0％，而且实性部份在诊断时已经较大[3]。我们尝试着根据超声特征和相关的病理结果将乳腺囊性病变进行分类。评估良性和恶性囊性肿块的典型特征，根据超声表现对病人进行适当的处理。

　　乳腺囊性病变分型

　　1、单纯性囊肿(type I)：无回声肿块，内无回声光点、边界清、后方回声增强；

　　2、 簇生囊肿(type II)：簇生的无回声肿块，无分离的实性成份；

　　3、 薄间隔囊肿(type III)：囊肿间隔厚度<0、5mm；

　　4、 复合囊肿(type IV)：根据美国放射学会乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)[4]定义为：包括囊性病变内的液体和碎屑液平面或碎屑浮游回声。

　　5、 厚壁/厚间隔或结节性囊肿 (type V)：隔、壁厚度>0、5mm或囊实混合性肿块至少实性成份占囊性的50％以上；

　　6、 复杂实囊性肿块(type VI)：原发实质性病变伴局灶性偏心液化区

　　二、结果

　　图 2 ： 175 例囊性病灶的分类、取样方法、恶性率

　　图 3 ： 175 例囊性病灶超声表现与病理结果对比

　　图 4 ： 80 例有实性成分囊性肿块的超声表现和恶性率

　　三、讨论

　　40岁以上妇女乳腺囊肿为常见表现，大部分被认为是良性病变(BI-RADS category 2)。Type
I病灶，包括单纯囊肿，如果病人没有症状，不需要介入，因为此类囊肿没有潜在的恶性。如果病人有症状，如疼痛或触及，常为较大的囊肿，可选择性的进行吸引术。由于TypeII病灶包括簇生囊肿，没有实性成分，被认为是良性的，建议常规随访检查。

　　Berg认为簇生微囊肿没有实性成分，很可能是良性的，根据79个病灶随访，无一例被证实被恶性。这种病灶常与顶浆分泌腺化生或纤维囊性变有关，顶浆分泌腺化生是囊性变的早期，由于顶浆分泌形成微囊肿，分泌物的增加，腺管内的压力增加，邻近的腺体展开、融合。较大的typeIII薄间隔囊肿代表顶浆分泌腺化生至囊肿的延续，就是腺体的融合。在我们的研究中声像图为簇生囊肿，表明为囊肿或纤维囊性变，随访没有恶性变。

　　虽然我们确定TypeIV囊肿是均匀低回声复合病变，在其他方面适用单纯性囊肿的标准，纤细的壁和碎屑液平，21/35(60％)被证实为脓肿。当临床怀疑脓肿时，进行影像或进行液体检查，我进行抽吸检查证实，然后进行抗生素疗程或外科引流。Venta等一系列]308个复合囊肿，其中0、3％证实为恶性;然而，通常为定期影像随访处理，因为它们很可能是良性病灶。在一系列超声监测中，Buchberger等[10]发现133例这样的病灶均为良性病灶，Kolb等 发现126例病灶无一例为恶性。有症状的复合囊肿应根据临床症状处理，在鉴别诊断中普遍应用抽吸术，其中包括脓肿、血肿、脂肪坏死、和积乳囊肿。

　　TypeV病灶，存在厚壁、厚间隔、或结节的囊性肿块，认为可能是恶性的，应该进行组织活检。Berg等发现35％存在厚壁或厚间隔的囊性肿块为恶性，其中86％为高分化导管浸润癌，33％超声表现为边界清楚。在TypeV病例中的特异性诊断，壁/间隔或结节芯针活组织检查优于抽吸术，因为囊性成分可以是坏死或无细胞的。在我们的研究27例type V病灶中，7 (25、9％)证实为恶性病灶，5 (71％)是导管浸润癌，2例为乳头状癌。脓肿、顶浆分泌腺化生、炎症的或破裂的脓肿或导管、血肿可表现为厚壁囊肿。脂肪坏死可表现为厚壁囊肿病灶或复合囊肿和实性团块、在Type VI复杂实囊性团块中，偏心的囊性灶可由导管扩张、腺泡、或坏死。Jackson等首先描述为纤维腺瘤罕见偏心囊性灶。似纤维腺瘤结构如果存在囊性病灶应考虑为叶状肿瘤，虽然这种肿瘤少见。Liberman等认为有液性病灶的肿瘤常为恶性叶状肿瘤。根据Berg等，存在偏心的囊性灶的恶性肿瘤，在高分化和低分化的浸润性导管癌中没有特殊的鉴别意义。在我们的研究中，根据Type VI复杂实性囊性肿块，在细胞的分化程度上没有区别。然而复杂实性囊性肿块被证实为化生性癌、恶性叶状肿瘤、粘液癌，代表为带有囊性成分的恶性肿块。乳头状癌可见于乳腺的囊性肿块。囊性恶性肿块的预后好于其它形式的乳腺癌，但抽吸内部液体时通常是血性的。有囊性成分恶性肿块的假设遵循几个方面的试验研究，癌浸润囊性疾病区的机率和囊性变性的高分化恶性肿瘤机率。乳头状瘤或乳头状癌在乳腺囊性肿块中可见。囊内乳头状癌占乳腺癌的0、3％。

　　Hong等[20]认为(9％)的肿块超声描述为卵圆形和边界清晰为恶性。在我们的研究中，80例有实性成分的囊性肿块，40(50％)例证实为恶性，16 /80(20％)超声探测为局限性肿块证实为恶性。相对较高的恶性率可能是由于排除了有症状的病人，而包括了各种病理类型的看似良性的恶性肿块(如：化生性癌、乳头状癌、粘液癌和恶性叶状肿瘤)。在我们的一系列病例中，随访了97个病灶，分类为无实性成分的囊性肿块，1例检查后随访36个月证实为浸润性导管癌。然而在超声随访中，这个病灶从囊肿中分离新生出5mm的实性肿块。

　　这项研究有几个限制性，这些病例的选择是回顾性证实的疾病，静态显像分析，虽然静态显像是回顾地分析临床乳腺超声图共同的方法，每种分类仅有一些病例。这种方法的需要多医学中心的证实。然而，值得注意的是囊性肿块鉴别诊断的评估是根据良恶性超声表现与病理相关性，以及病人保健根据乳腺肿块类型随后推荐的。

　　四、总结：

　　因为在我们的研究中超声探查单纯性囊肿(Type I)、簇生囊肿(Type II)、薄间隔囊肿(Type III)均为良性，介入治疗是没有必要的，但每年的常规随访检查是必要的。有症状的复合囊肿(TypeIV)应该进行抽吸细胞学检查或根据临床症状进行治疗。厚壁、厚间隔或有结节的囊性肿块(Type V)和复杂实性囊性肿块(Type VI)应该进行组织病理活检，进行病理证实，虽然有时这些病灶是卵圆形及边界清晰的病灶。