近年来，女性不孕就诊患者有逐年增加趋势[1]，不孕原因复杂，由于以往的检查手段具有一定的局限性，很多患者经过多次检查仍不能明确原因。自2005年5月-2010年4月采用宫腹腔镜联合诊断治疗女性不孕80例，收到较好的疗效，现将结果报告如下：

　　1、 资料与方法

　　1、1 临床资料 80例不孕患者中，原发不孕42例，平均年龄33.27(24～44)岁，平均不孕时间4.7年(1～10年);继发不孕38例，平均年龄34.17岁(23～48)岁，平均不孕时间5.2年(1～16年)。所有患者术前均行输卵管油造影(HSG)，排除生殖道畸形及炎症、免疫问题和男方精液异常等。

　　1、2 手术方法 选择月经干净1～7天施术。患者取膀胱截石位，均行气管插管全身麻醉。①正确选择置镜切口位置，防止穿刺损伤盆腔脏器。置入腹腔镜，检查盆、腹腔情况。②宫腔镜检查:如子宫双侧输卵管暴露良好，在腹腔镜监视下行宫腔镜检查。先行宫颈管、宫腔的检查，尤其观察两侧输卵管开口情况，可直接实施两侧宫腔粘连松解术、宫腔息肉摘除术等，以暴露输卵管开口，尽可能不损伤宫腔内膜。③腹腔镜手术：a.盆腔粘连松解术，顺序依次为盆腹壁、宫底及圆韧带、子宫前后壁、沿输卵管方向至两侧阔韧带后叶b.输卵管整形术、输卵管伞端狭窄松解术、输卵管伞端造口术等c.子宫内膜异位病灶切除术、电灼术：切除阔韧带后叶异位病灶或松解卵巢粘连术时，一定打开阔韧带后叶，暴露输卵管后，方能施术。d.子宫肌瘤剔除术在宫角部位的肌瘤切口选择合适，缝扎深度不易过深，缝合后不影响输卵管间质部走形。e.卵巢囊肿剥除术：尽量避免使用单极电凝电灼创面，减少卵巢的损伤。使用缝合技术完成卵巢成形术。f.多囊卵巢打孔术。④宫腔镜下输卵管插管加压通液术，将3F导管套入5.5F导管中，将5.5F导管放置输卵管开口水平方向旁开1-2cm，将3F导管插入输卵管开口，注入稀释亚甲蓝，腹腔镜观察输卵管及伞端是否有亚甲蓝液流出，如为角部梗阻，将cook导丝放入3F导管内小心置入输卵管间质部，腹腔镜下观察，防止子宫角穿孔。多次抽动导丝行疏通术后，退出导丝，再次通液，以明确输卵管是否通畅。最后充分冲洗盆腔，创面喷洒透明脂酸钠防粘连胶。术后随访1-2年，随访67例，失访13例。随访率83.75％。

　　1、3  统计学处理 采用x2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

　　2、结果

　　2、1  腹腔镜检查结果 80例不孕症患者中，盆腔炎37例，子宫内膜异位症30例，发病率分别为46.25％(37/80)、37.50％(30/80)，盆腔炎和子宫内膜异位症是不孕症主要病因，其它还有多囊卵巢6例，盆腔结核3例，子宫肌瘤3例，卵巢囊肿1例。37例盆腔炎中，并发盆腔粘连35例、输卵管阻塞33例,二者的发病率分别为94.59％(35/37)、89.19％(33/37);子宫内膜异位症并发盆腔粘连17例，输卵管阻塞15例,二者的发病率分别为56.67％(17/30)、50.00％(15/30)。

　　2、3  宫腹腔镜联合实施手术情况  80例不孕患者手术时间55±17min,术中出血80±13ml,完成盆腔粘连松解术55例，输卵管整形术40例，输卵管伞端造口术25例，输卵管伞端狭窄松解术10例，宫腹腔镜下COOK导丝输卵管疏通术10例，子宫内膜异位病灶切除、电灼术共20例，多囊卵巢打孔术6例，子宫肌瘤剔除术3例，卵巢畸胎瘤剥除术1例;宫腔镜粘连分离术4例，子宫内膜息肉摘除术4例，无一例手术并发症发生。

　　2、2 子宫输卵管碘液造影（HSG）与腹腔镜下输卵管通液结果比较 80例患者中，HSG诊断双侧输卵管梗阻30例，腹腔镜检查符合者25例，符合率83.3％;HSG诊断单侧输卵管梗阻者26例，腹腔镜检查符合24例，符合率84.6％。

　　2、4 盆腔炎及子宫内膜异位症不孕患者治疗前后输卵管情况比较37例盆腔炎不孕患者术前证实输卵管梗阻54条，梗阻率72.97％(54/74)，治疗通畅42条，复通率为77.78％(42/54)。子宫内膜异位症不孕患者30例，术前输卵管梗阻18条,梗阻率30.00％(18/60)，(p<0.05)治疗通畅11条，复通率为61.11％(11/18(p>0.05);总复通率为67.95％。

　　2、4  术后受孕情况 术后随访1～2年，随访到67例，共妊娠21例。子宫内膜异位症患者妊娠13例，其中自然受孕11例(2例宫外孕)，IUI 1例，促排卵1例;盆腔炎组妊娠8例，IUI1例，IVF-ET 4例(其中宫内宫外同时妊娠1例)，促排卵1例，2例自然受孕(1例宫外孕)。

　　3、 讨论

　　3、1 宫腹腔镜检查不孕症病因情况 通过对80例不孕症患者行宫、腹腔镜联合检查，发现盆腔炎(发病率46.25％)为本组资料第一位病因，子宫内膜异位症(发病率37.50％)位居第二。二者并发盆腔粘连分别为94.59％(35/37)、56.67％(17/30)，与范光升【2】等报道结果相似。盆腔粘连表现为输卵管周围粘连、扭曲、折角、伞端闭锁、积水，卵巢包裹、甚至大网膜与肠管、子宫、腹壁粘连，严重影响精子的运送及排卵、拾卵，直接导致不孕，可见盆腔炎、子宫内膜异位症是引起女性不孕的重要原因，盆腔炎组中发生输卵管阻塞72.97％(54/74)，明显高于在内异症组中的发生率30.00％(18/60)，差异有统计学意义(p<0.05)，盆腔炎比子宫内膜异位症更易引起输卵管的病变【3】。孙爱军【4】等报道各盆腔粘连组输卵管梗阻、积液/积脓的发生率亦与盆腔粘连的严重程度成正比。提示临床中应重视盆腔炎的规范治疗，减少盆腔粘连、输卵管病变的发生，降低不孕症的发生率。

　　3、2 宫腹腔镜联合在不孕症中的作用 腹腔镜可以全面观察盆、腹腔情况，清晰了解子宫、输卵管、卵巢的形态及盆腔的病变，并同时可以实施多种腹腔镜手术，以恢复输卵管、卵巢的正常解剖关系，达到治疗不孕症的目的;宫腔镜可以全面观察宫颈、宫腔及输卵管开口情况，不仅了解子宫内膜状态同时还可以及时发现宫腔内病变，如宫腔粘连、内膜息肉等，可在腹腔镜监视下安全实施宫腔镜手术。当存在输卵管间质部梗阻时，可通过宫腹腔镜联合COOK导丝疏通输卵管，动态观察输卵管通畅情况。本组资料显示，两侧输卵管均通畅HSG诊断24例，宫腹腔镜下诊断33例，相符率为72.7％，HSG诊断两侧输卵管梗阻30例，宫腹腔镜符合25例，符合率83.33％。考虑HSG时疼痛引起的输卵管痉挛、或造影剂注射导管放置不当、推注碘油压力不足或输卵管开口处息肉、粘连等，可影响碘油通过输卵管，或碘油通过伞端，流入盆腔包裹内，影响造影剂的弥散，均可造成输卵管梗阻假象。有学者认为，当HSG证实为输卵管通畅时，仅存5％的可能为输卵管梗阻，而当HSG证实为输卵管梗阻时，有可能60％为输卵管通畅【5】。宫腹腔镜弥补了HSG以上不足，但HSG仍然是我们行不孕症腹腔镜手术前的必要检查之一，仍具有较高临床价值。

　　本资料显示输卵管梗阻72条，经手术治疗后通畅53条，复通率为67.95％。随访1-2年，13例失访，总妊娠率31.34％，与陆坚报道相似【6】。同时我们也看到，发生宫外孕4例，因此，当输卵管积水病程长、输卵管病变严重者，不应盲目追求复通率而增加术后异位妊娠的发生，术中应果断行病变输卵管凝断术，术后及早行IVF助孕治疗。同时资料显示子宫内膜异位症患者术后妊娠例数高于盆腔炎组，提示内膜异位症的不孕原因是多方面的，除了输卵管梗阻和卵巢无排卵外，还与腹腔液中前列腺浓度高有关，在腹腔镜下充分冲洗，降低前列腺浓度，提高了受孕率。

　　综上所述，宫腹腔镜联合手术，在一次麻醉下，不仅可对不孕原因全面评价、明确诊断，并可同时治疗，手术安全，输卵管复通率高，术后妊娠率明显改善，临床值得推广。